神经内科诊疗规范和操作指南

神经内科诊疗规范和操作指南目录一、神经内科疾病诊疗指南1、短暂性脑缺血发作 (3)2、脑梗死 (4)3、脑出血 (8)4、蛛网膜下腔出血 (10)5、病毒性脑炎 (12)6、急性脊髓炎 (13)7、吉兰-巴雷综合征 (15)8、癫痫 (16)9、癫痫持续状态 (18)10、帕金森病 (21)二、神经内科疾病操作规范1、腰椎穿刺术 (23)2、心肺复苏术 (25)临床治疗指南疾病诊疗规范神经内科汇编【短暂性脑缺血发作】一、病史采集1．发病年龄、诱因，发作形式、持续时间、复发形式。

2．恢复完全否，是否留有后遗症。

3．既往是否有糖尿病、高脂血症、高血压、动脉炎等病史。

二、体格检查1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。

2．专科检查：（1）大血管搏动情况，有无杂音；（2）心脏有无杂音，节律规则否，大小等；（3）发作时体征。

三、辅助检查1．头部CT、MRI检查；2. 血糖、血脂、血常规、尿常规、大便常规、凝血四项；3. 颈动脉系统及心脏彩超，经颅TCD，必要时行DSA或MRA检查。

四、临床诊断多数病人年龄50～70岁，患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高脂血症等脑血管病危险因素。

突然发病，持续时间为5～20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复完全，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学（CT、MRI）检查无责任病灶；常反复发作，多为刻板性。

凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。

根据颈动脉系统和椎基底动脉系统不同而表现不同。

1．颈动脉系统TIA：单眼一过性黑蒙、失明，发作性偏瘫或单瘫，可伴失语、偏身感觉障碍及偏盲。

2．椎基底动脉TIA：阵发性眩晕、恶心、呕吐，很少耳鸣，也可出现复视，眼震，共济失调，平衡障碍，构音障碍及交叉瘫。

3．实验室检查有时可发现高血压，高血糖，血液高凝等，有时也可发现心脏的节律异常及杂音等。

五、鉴别诊断1．癫痫的部分性发作。

2．梅尼埃病。

3.阿-斯综合征。

六、治疗治疗目的：消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。

病因治疗：如控制高血压，使血压<140/90mmHg,糖尿病患者伴高血压者血压<130/85mmHg。

有效控制糖尿病HbAlC＜6.5%、高脂血症（使胆固醇<5.2mmol/L,LDL<2.58 mmol/L）、血液系统疾病、心律失常等。

对颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄（>70%）或血栓形成，影响脑内供血并有反复TIA者，可行血管内介入治疗。

预防性药物治疗（1）抗血小板聚集剂：如阿司匹林、氯吡格雷。

（2）抗凝治疗：伴有房颤、频繁发作的TIA患者，无明显抗凝治疗禁忌证（出血倾向，溃疡病，严重高血压，肝、肾疾病）可以考虑应用。

使用时行凝血酶原时间和活动度监测，治疗期间严密注意出血并发症。

亚急性细菌性心内膜所致TIA脑栓塞禁用。

可用低分子肝素、华法令以及新型口服抗凝剂，如利伐沙班等。

使用华法令维持INR在2.0～3.0.（3）其他：对有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗。

3.外科治疗：对有颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄（＞70%）的TIA患者，经抗血小板聚集治疗和（或）对抗凝治疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗。

【脑梗死】一、病史采集1．易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。

2．诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。

3．症状：（1）颈动脉系统CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。

（2）椎基底动脉系统CI：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。

二、体格检查1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。

2．专科检查：（1）颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。

失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。

（2）椎基底动脉系统CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。

3．原发病的检查：（1）心脏：大小、节律、杂音。

（2）大血管：搏动、血管杂音等。

（3）其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。

三、辅助检查1．实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、超敏C 反应蛋白、同型半胱氨酸、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致）等。

腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。

2．CT：8 小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24 小时后可以明确看到低密度区。

脑干病变显示欠清。

3．MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。

4．DSA5．TCD6．其它：如心脏彩超，血管彩超，胸片。

四、诊断1．脑血栓形成：（1）发病年龄多较高；（2）多有高血压及动脉硬化史；（3）病前TIA发作；（4）多于静态起病；（6）多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；（7）CT早期正常，24小时后出现低密度病变。

2. 脑栓塞：（1）突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；（2）部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；（3）多有一过性意识障碍，可伴抽搐；（4）常有其他部位栓塞；（5）CT早期正常，24小时后出现低密度。

五、鉴别诊断1．脑出血2．TIA3．颅内占位性病变4．癫痫六、治疗原则1．治疗原则：○1超早期治疗：力争发病后尽早选用最佳治疗方案；○2个体化治疗：根据年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最恰当的治疗；○3整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。

2. 治疗方法（1）一般治疗：主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。

主要针对以下情况进行处理：①血压：通常不需要特殊处理(高血压脑病、SAH、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭除外)，除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg。

即使有降压指征，也需慎重降压，首选容易静点和对脑血管影响小的药物。

如出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，如上述措施无效，必要时可应用升压药。

②吸氧和通气支持。

③血糖：应常规检查血糖，当超过11.1mmol/L时立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。

开始使用胰岛素时应1~2小时监测血糖一次。

偶有发生低血糖，可用10%~20%的葡萄糖口服或注射纠正。

④脑水肿：多见于大面积脑梗死，常于发病后3~5天达高峰。

治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生。

可应用甘露醇125~250ml/次静点，6~8小时一次；对心、肾功能不全可改用呋塞米20~40mg静脉注射，，6~8小时一次，还可用甘油果糖和白蛋白辅助治疗。

⑤感染：脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿道感染等，是导致病情加重的重要原因。

患者采取适当的体位，经常翻身扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗；尿路感染主要继发于尿失禁和留置尿管，尽可能避免插管和留置尿管，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感抗生素。

⑥上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规静脉抗溃疡药，对已发生者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如凝血酶等）；出血量多引起休克，必要时需要输血治疗。

⑦发热：对于中枢性发热者，应物理降温为主（温水擦浴、冰毯）。

⑧深静脉血栓形成：高龄、严重瘫痪和房颤均增加深静脉血栓形成的危险性，同时DVT增加了发生肺栓塞的风险。

应鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢输液（尤其是瘫痪侧）。

对有发生DVT和PE 风险的患者可预防性药物治疗，首选低分子肝素5000IU 皮下注射，1-2次/日，对发生近端DVT、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗。

⑨水电解质紊乱：主要由于进食少、呕吐及脱水治疗等，包括低钾血症。

低钠血症和高钠血症。

应常规进行水电解质监测并及时加以纠正，纠正低钠和高钠血症均不宜过快，防止脑桥中央髓鞘溶解症和加重脑水肿。

⑩心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。

脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗。

措施包括：减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂，积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭等心脏损伤。

⑾癫痫：一般不使用预防性抗癫痫药物，如有可给予相应处理。

脑卒中2周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗以防复发。

（2）特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗等。

①静脉溶栓：适应证：○1年龄≥18岁；○2临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能障碍（NIHSS>4分）；○3症状开始出现至静脉干预时间<4.5小时；○4卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善；○5患者或家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。

禁忌症：A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止巾部位的动脉穿刺。

B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死向未遗留神经功能体征C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。

E.己口服抗凝药，当日INR>1.5; 48 h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围) F.血小板计数低于100 X 109 ，血糖< 2.7mmoVLu G.血压:收缩压> 180mmHg，或舒张压〉100mmHgo H娃振。

I.不合作。

常用溶栓药物包括：阿替普酶：推荐剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，总量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟内持续静脉点滴。

溶栓并发症：○1梗死灶继发性出血或身体其他部位出血；○2过敏；○3溶栓后再闭塞。

②抗血小板聚集治疗:常用阿司匹林和氯吡格雷。

未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林，但一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险，不建议联合应用于急性缺血性脑卒中。

⑶抗凝治疗：主要包括：肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝剂。

一般不推荐急性缺血性卒中后急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。

但对于长期卧床、特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素预防治疗。