神经内科入院大病历模板- 颅内感染

神经内科入院大病历模板- 颅内感染医学吧统一住院病历
姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX
入院记录
姓名:XXX 工作单位:无
性别:男性住址:
年龄:48岁入院日期:2013年1月6日10时40分职业:个体病历采集日期:2013年1月6日10时45分籍贯: 病历供诉者:患者本人
民族:汉族病史可靠程度:可靠
婚姻:已婚
主诉:反复发热、头痛10余天，加重4天。

现病史:患者10多天前受凉后开始出现发热、头痛，伴畏寒、咽痛、全身不适，体温未测，发热时伴头痛，为后枕部刺痛，于高热时加剧，双眼发热，胀痛，无恶心、呕吐，发热缓解后头痛也缓解，感咽痛，无流涕，无咳嗽，咯痰，1月4日曾到五华区社区医院就诊，测体温38.0?，诊断为“上呼吸道感染”，予“头孢西
治疗2天后症状无缓解，为求进一步诊治遂到我科丁钠，炎琥宁”输液等治疗，
门诊就诊，门诊以“颅内感染可能”收住入院。

患者自起病来精神差，睡眠尚可，饮食欠佳，二便正常。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认结核、伤寒等传染病史;否认外伤、输血史;否认药物过敏史。

预防接种史不详。

2012年曾做“膀胱肿瘤手
术”;2012年7月曾做“胃息肉摘除术”。

个人史:出生于XXX，一直生活在XXX，吸烟24年，每天30支左右，无酗酒史。

无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史:男性。

婚姻生育史:28岁结婚，有一个儿子，身体健康。

家族史:有三兄弟，一弟弟，均体健，父亲有高血压，母亲体健。

否认家族遗传病史。

病史提供者:
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姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX
体格检查
体温39.2?，脉搏 82bpm，呼吸21bpm，血压120/80 mmHg，体重70Kg。

一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，急性病容，步态正常。

表情痛苦。

皮肤粘膜:皮肤色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，颈部皮肤刮痧后散在皮下
瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

皮温升高，
无水肿，湿度正常。

口腔粘膜可见溃疡面。

淋巴结:全身浅表淋巴结末扪及肿大。

头部五官:头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔(左3mm/右3mm)，光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，
乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇
稍绀，口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。

咽充血，舌居中，声音无嘶哑。

颈部:颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征阴性。

气管
居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，双侧乳房对称。

肺脏:视诊:呼吸动度一致，肋间隙正常。

触诊:语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊:呈清音，肺下界正常，肺下界移动度6cm。

听诊:双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音，语音传
导正常。

心脏:视诊:心前区无异常搏动。

心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围1cm，剑下末见心脏搏动。

触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，无震颤，
无心包摩擦感。

叩诊:心浊音界正常。

听诊:心率82次/分，节律齐。

各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，无心包XX省统一病历第页入院记录
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摩擦音。

周围血管征:无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。

无脉搏短绌，无交替脉。

腹部:视诊:腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕，其他无。

触诊:腹软，无压痛，无反跳痛, 末扪及包块,肝脏剑下末触及，右肋下
末触及，无压痛，胆囊末触及，莫菲氏征阴性，脾脏末触及，双
肾末触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。

叩诊:肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线5肋间，肝区无叩痛，肾区无
叩痛，无移动性浊音。

听诊:肠鸣音4次/分，无血管杂音。

肛门直肠外生殖器:无肛裂、外痔;外阴正常。

脊柱四肢: 脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度自如。

无杵状指(趾)
无下肢静脉曲张，四肢关节无红肿。

无水肿。

神经系统:详见专科情况。

专科情况:右利手，神清，语明，记忆力、定向力、判断力、理解力、计算力正常。

双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧眼球各向运动可，无眼震。

眼底检查:双眼底无渗出及出血，A:V=1:2，双侧视乳头无水肿、渗出。

双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧软腭上抬可，双侧咽反射灵敏，饮水试验I级。

双侧颜面、肢体针刺痛觉对称。

四肢肌张力正常，四肢肌力5级，腱反射(-)，双侧上肢Hoffmann征(-)，双侧下肢Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征(-)。

双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验稳准。

颈抵抗2横指，双侧Kernig征(+)，Brudzinski征(-)。

辅助检查结果:暂缺。

入院诊断:1.发热原因待查:颅内感染可能，
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姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX
2.急性上呼吸道感染;
上级医师: 病史记录者:
完成时间:2013年1月6日 12时50分诊断:1、病毒性脑膜炎可能;
2.亚急性扁桃体炎;
XXX
2013年1月10日 12时50分出院诊断:1、病毒性脑膜炎可能;
2.亚急性扁桃体炎;
XXX
0分 2013年1月14日08时5
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