三叉神经痛综述

三叉神经痛目前临床治疗的方法

三叉神经痛分为继发性(症状性)和原发性三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN),后者又称之为真性或特发性三叉神经痛,是颅面部疼痛常见疾病,其发病率约为0.4%~0.5%,老年人发病率较高,40岁以上患者占70%~80%。TN疼痛持续时间短,呈针刺样、电击样,前者持续时间长,可出现面部麻木。TN的病因及发病机制尚不十分明确,近年来研究发现本病是由多种因素导致的,且各因素并非孤立存在,而是相互影响、相互作用共同致病的。

目前治疗方法很多,但由于病因未明确,至今尚无一种十分理想的方法。现就目前常用的TN 治疗方法介绍如下。

1.西药治疗: ①卡马西平: 又称酰胺咪嗪、卡巴咪嗪、痛痉宁, 是目前认为治疗三叉神经痛最好的药物。此药主要作用于中脑网状结构、丘脑系统,能抑制三叉神经脊束至丘脑的病理性多元神经反射。用法为0.1g,2次/d,以后每天增加0.1g,直至有效,最大剂量每日不超过1.0g~1.2g,为减少抗药性副作用,应在能止痛的前提下控制用药量及间断用药,找出最小有效量作为维持剂量服用。主要副作用有胃肠道反应、眩晕、嗜睡、皮疹、复视、眼球震颤、共济失调、白细胞减少等;②苯妥英钠: 成人开始治疗每次011g, 每日3次口服, 逐渐增量, 最大不超过0.18gö日, 待疼痛消失1 周后再逐渐减量。肌肉或静脉注射一次0.1125～0.125g, 每日总量不超过0.15g, 临时用等渗盐水溶解后应用。副作用有头晕、嗜睡、共济失调。③维生素B12: 每次100L g, 每日1 次, 肌肉注射,连用10 天, 改为每周2～3 次, 持续3 周。一般常与卡马西平或苯妥英钠合用。大部分三叉神经痛病人可以用药物治疗控制, 相当一部分病人需长期服药, 不能根除, 也不能完全控制头痛发作, 还有一些病人不能忍受药物的副作用而终止治疗。大约20% 的病人药物治疗无效,。

2. 封闭治疗：应用的药物有无水乙醇、甘油、维生素B 12、地塞米松等。以上药物中的任何一种，直接注入三叉神经分支或半月神经节，使之发生凝固坏死，阻断神经传导，达到止痛的目的。其治疗的并发症①患者可出现封闭侧面部感觉丧失，感觉麻木，个别病人出现封闭侧张口咀嚼无力。②封闭后局部水肿、皮下淤血。③封闭时损伤周围组织，比如进行眶下孔注射，严重的并发症是发生眼肌麻痹，即视物重影。④如果患者配合不好，在封闭时患者头动或突然张口或闭口，易使针头断在穿刺部位。封闭治疗易复发，缓解期平均6个月。

3．射频治疗：三叉神经痛的温控射频疗法是利用传导痛觉和触觉的神经纤维对温度敏感性和耐受性的不同,调节控制温度,有选择地破坏半月神经节内传导痛觉神经纤维而保留,故能在解除疼痛的同时保存大部分的触觉功能,使患者面部不产生过强的麻木感而避免过多损伤。射频热凝治疗的关键在于准确的穿刺和定位,可采用破坏相应的外周神经的方法, 同样可以取得较好的疗效。[1] 从疗效评价分析表格中不难发现,射频热凝治疗的总有效率可达90%以上.温控热凝射频术在治疗方面具有许多优点在临床工作中,需要严格无菌操作,仔细观察和询问患者的不同反应,动作轻柔准确,尽可能避免反复穿刺,力求达到最佳治疗效果,为更多的三叉神经痛患者解除痛苦,提高其生活质量。

4. 手术治疗1934年Dandy首次提出三叉神经痛的神经血管压迫理论以来,微血管减压术(MVD)已成为治疗TN 最为有效的方法[2] 。三叉神经周围支撕脱术、三叉神经感觉根切断术等,这些传统的外科治疗方法,均属于破坏性手术,术后面部感觉减退、角膜炎等并发症的发生率相当高。

闫志勇副主任医师采用乙状窦后显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛时，手术开始即选用

紧邻听神经根上方探查，多数情况下不需处理岩静脉即可获得对三叉神经根区的良好显露，避免了岩静脉属支切断可能带来的严重并发症，但术后发生听力障碍并发症的可能性增大。显微血管减压术属于病因治疗,其原理是基于上述的血管压迫病因学说,其效果已被大量的临床手术所证实。[3]

张洪教授认为经上颌窦内镜翼腭窝三叉神经上颌支部分切除术[4] 是一种有效治疗年老体弱患者单独原发性三叉神经上颌支痛的手术方法。:对39 例40 侧原发性三叉神经上颌支痛的年老体弱患者在内镜下经上颌窦至翼腭窝在圆孔处切除上颌神经0. 5～1. 0 cm 。结果:术后全部病例疼痛消失,经 2 年以上观察,术侧上颌神经分布区麻木、感觉异常,但无疼痛,2 例分别于术后 5 个月和12 个月出现术侧下颌神经痛,上颌区无痛。结论: 内镜下经上颌窦至翼腭窝行三叉神经上颌支部分切除术适用于年老体弱、长期单独局限于上颌神经痛的患者,但要求其上颌窦腔有一定程度发育和无炎症,手术远期效果好,避免了开颅手术的危险,在内镜下完成该手术较显微镜下更方便。

5．伽玛刀治疗2008年浙江省神经外科学学术年会论文汇编中浙江省人民医院伽玛刀治疗中心厉民、王峥、王坚、周佳采用旋转式伽玛刀治疗三叉神经痛210例三叉神经痛患者采用 1.0T 或 3.0TMR扫描、γ-TPS定位和治疗计划, OUR-XGD伽玛刀行患侧三叉神经立体定向放射外科治疗.治疗靶点在三叉神经感觉根桥脑进入区,用4mm 或8mm 准直器 , 单靶点或双靶点, 最大剂量70-90Gy治疗.随访3月-7年。痊愈（疼痛完全解除）140例（66.7%） , 良效46例（21.9%）, 无效24例（11.4%）, 总有效率88.6%；面部麻木48例（22.9%），病人无其他并发症。疼痛复发20例（9.5%）。伽马刀是治疗三叉神经痛的一种安全和有效的方法。

6．针灸治疗：张忠志教授在28例均由神经内科检查确诊，在1999~2001年，采用针刺疗法治疗取得满意疗效，现报道如下。28 例病人治愈18 例，占64%，好转8 例占29%，无效2 例占7%。对照组：28 例病人，治愈11 例占39%，好转14 例占54%，无效3 例占11%。治疗结果采用组间比较，统计学疗效显著(P<0.05)。[4]三叉神经痛属中医“面痛”、“头痛”范畴，多因阳明少阳经络瘀阻，不通则痛，故选用太阳、四白、下关等穴为局部近取，可疏调面部气血，祛邪通络，合谷属手阳明大肠经，可疏利阳明经气，疏导经络之邪，诸穴共用可清热降火，通经活络，达到泄热宣郁的目的，本疗法，操作简便，易行无毒副作用，值得临床推广应用。

朱美芳等运用体针疗法治疗本病[5]，主穴取听宫、合谷，配穴第1支痛加鱼腰；第2支痛加颧髎；第3支痛加下关、颊车；令患者仰卧，患侧向上，选用30号2寸毫针，先闭口取穴，快速直刺患侧听宫6—8min，以提插平补平泻，使酸麻胀感向面部放射。嘱患者慢慢张口，在穴位四周斜刺或平刺3—5针，每针均有酸麻胀或触电感，留针30—60min，间隔10min运针1次。余穴均每穴一针，捻转泻法，留针时间及间隔运针同上。每日1次，7次为1疗程，疗程间隔3d。本法治疗85例，痊愈51例，显效23例，有效11例，总有效率为100%。

6中药治疗：芎蝎汤具有活血化瘀，祛风通络止痛的作用，方中重用川芎上达头目治疗头风，红花活血化瘀，丹参活血祛瘀，扩张血管，改善局部血液循环而止痛。白芷、防风、细辛祛风止痛，全蝎、僵蚕、蜈蚣搜风通络。10剂疼痛消失，30剂可痊愈，不易复发，总有效率达96.5%[7] 2005版年中华药典可见卢芳教授在研究了中医千余种治疗各种类型三叉神经痛的方剂后，精选出川芎和荜茇作为"颅痛宁"的纯中药成份。中医认为"川芎有升散之性、能上行头目，为治头痛之要药。"荜茇也有很好的止痛作用，《本草纲目》中记载："荜茇，为头痛、鼻渊痛、牙痛要药。"另外，川芎有活血行气的作用，荜茇有温中理气的作用，二药相合，一加一大于二。.中药颅痛宁颗粒治疗三叉神经痛，通过182例疗效分析表明，总有效率为96.7%