肺部真菌感染诊治课件
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肺部真菌感染
? 1.侵袭性真菌感染定义：深部真菌感染或 系统性真菌感染。
?
侵袭性真菌感染是指
?
? 外界致病因素 穿通通常无菌状态的人体浅表组织 人体免疫力 ?
?
侵犯至人体深部组织器官的真菌感染
? 2.
?
是指真菌引起的支气管肺部真菌感染
? 肺部真菌感染 不包括真菌寄生、真菌作为过敏原引
? ? ? 肺部真菌感染 ?
02－06 协和 39.5％ 34.2％ 5.3％ 10.5％
38
? ? ? ? ? ? 病原菌 ? ? ? ? ?
皮炎芽生菌
致病性真菌 组织胞浆菌
马尼菲青霉菌
白念珠菌
念珠菌 光滑念珠菌
条件致病菌
克柔念珠菌
平滑念珠菌
热带念珠菌
曲霉菌
新生隐球菌
毛霉菌
? 流行病学：
? 肺部真菌感染占深部真菌感染的 60％以上
推荐药物
氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净 两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑* 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净
? 该病发生率不断增加
? 病死率50-88％（过去10年）
? 我国以白念和曲霉菌肺部感染多见
?
20世纪50年代0.3％
? 肺部真菌感染有逐年升高趋势 70年代中期11.3％
?
增加了35.7倍
? 2.临床诊断：多次规范的痰培养阳性
?
保护性毛刷取得的痰培养阳性
?
支气管肺泡灌注液培养阳性
?
新生隐球菌阳性
轻症患者 两性霉素B 或氟康唑 400mg/d.次 8－10周
不伴有脑膜炎的AIDS 伊曲康唑口服液400mg/d 疗程视病情适当延长
唯一有效：两性霉素B+氟胞嘧啶 控制基础病（如DM、中性粒细胞减少）
病灶局限：可手术切除
菌种
所选药物
肺孢 子菌 肺炎
急性重症患者 呼吸空气时
SMZ 75mg/kg.d
两性霉 同上 素B脂 质体
易在肝、脾中浓集 肾脏中较少蓄积； 清除半衰期100150h
起的支气管哮喘。 原发性－免疫功能正常，有或无临床
症状的肺部真菌感染。 继发性－指伴宿主因素和免疫功能受
?
损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。
一、肺部真菌感染的流行病学
?
肺部真菌感染的主要菌种
年代 国家 曲霉 隐球菌 念珠菌 毛霉 青霉 N
88－97 美国 57％ 21％ 14％
140
86－98 中国 11.8％ 0.78％ 79.5％ 3.9％ 3.9％ 127
?
合格痰镜检和培养 或发现肺孢子菌包囊、
?பைடு நூலகம்
滋养体、囊内小体
?
肺外周达胸膜处结节、实变病
?
肺曲霉感染 灶、晕轮征
?
10－15天后肺结节病灶或肺实
? 影像学
变区液化，出现空洞或新月征。
?
双肺出现毛玻璃样肺间质病变
?
肺孢子菌感染 征象。
?
同时伴低氧血症。
? 3.
曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)－早期诊断－
?
c. 有侵袭性真菌感染病史；
?
d.患AIDS；
?
e.存在移植物抗宿主病症状和体征；
?
f.持续应用类固醇激素3周以上；
?
g.有慢性基础病，或外伤、手术后长期住ICU，长期
?
使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长
?
期使用广谱抗生素。
? 2）临床特征：
?
肺曲菌感染的肺部影像学特征
? 主要特征
?
肺孢子菌肺炎的影像学特征
?
肺部感染的症状和体征
? 次要特征 影像学出现新的肺浸润影
?
持续发热96h，经积极抗菌治疗无效。
? 3）微生物学检查：
? ①合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养两次阳性；
? ②BAL液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；
? ③合格痰或BAL液直接镜检或培养新生隐球菌；
? ④合格痰或BAL液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或
TM+ P 15mg/kg.d
静滴，分两次，每次6-8h×21天
PaO2≤70mmHg 给药前15-30 强的松40mg bid×5天
分钟口服 强的松40mg qd ×5天
强的松20mg qd ×11天
强的松：用法同上
另选 克林霉素600mg 静滴 q8h ×21天
伯氨喹30mg/d po
或喷他脒4mg/kg×21d
非急性轻中症 ①SMZco 2片 q8h ×21d
克林霉素300-450mg
呼吸空气时 ②氨苯砜100mg qd po×21d 另选 +
q6h po ×21d
PaO2＞70mmHg TMP 30mg q8h po
伯氨喹15mg/d po
常见IPFI的抗真菌治疗
? 念珠菌感染的抗真菌药物选择
菌种
白念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌
?
囊内小体；
? ⑤血标本GM抗原阳性；
? ⑥血标本G抗原阳性；
? ⑦血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性。
? 4）肺组织病理检查
常见IPFI的抗真菌治疗
菌种 侵袭性肺曲 霉菌 肺隐球菌病
肺毛霉菌病
所选药物
伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B。 必要时可两种联合。
宿主免疫损害时 两性霉素B+氟胞嘧啶或氟康唑 疗程8周－3月
? 二者敏感性、特异性都较高
? 但易被污染，且缺乏标准化
三、肺部真菌感染的诊断
? 1.诊断依据：
? 1）宿主因素
? ①外周血中性粒细胞减少，中性粒＜0.5×109/L，且持 续＞10天
? ②体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
?
a.之前60天内出现过持续的中性粒细胞减少＞10天；
?
b.之前30天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；
? 血中抗原测定
临床及影像改变前数天即阳性
? 敏感性 达80%以上
? 特异性
临床及影像学改变
?
出现数天后表达
?
1,3-β-D葡聚糖抗原(G) 阳性可能为念珠菌
?
或曲霉感染
?
念珠菌、曲霉定植
?
时G阴性
?
?
不能用于早期诊断
? 血液真菌抗体测定
?
可用于疾病动态监测
? 4.
血液真菌DNA
? PCR法
?
痰液真菌DNA
名称 抗真菌谱 药代动力学
用法
注意事项
两性霉 素B
曲霉、念 需静脉给药；血浆 珠菌、隐 蛋白结合率高；可 球菌、组 通过胎盘屏障；脑 织胞浆菌、 脊液浓度低；血半 毛霉菌等 衰期24h；肾脏清除
慢
0.5-1mg/kg.d；
开始1-5mg 给药，
后每日或隔日增加 5mg，避光缓慢静滴 （＞6h）
严密监测肾功能 及血钾，避免与 其他肾毒性药物 联用，注意输液 中反应（加少量 激素，先用解热 药及抗组胺药）
? 1.侵袭性真菌感染定义：深部真菌感染或 系统性真菌感染。
?
侵袭性真菌感染是指
?
? 外界致病因素 穿通通常无菌状态的人体浅表组织 人体免疫力 ?
?
侵犯至人体深部组织器官的真菌感染
? 2.
?
是指真菌引起的支气管肺部真菌感染
? 肺部真菌感染 不包括真菌寄生、真菌作为过敏原引
? ? ? 肺部真菌感染 ?
02－06 协和 39.5％ 34.2％ 5.3％ 10.5％
38
? ? ? ? ? ? 病原菌 ? ? ? ? ?
皮炎芽生菌
致病性真菌 组织胞浆菌
马尼菲青霉菌
白念珠菌
念珠菌 光滑念珠菌
条件致病菌
克柔念珠菌
平滑念珠菌
热带念珠菌
曲霉菌
新生隐球菌
毛霉菌
? 流行病学：
? 肺部真菌感染占深部真菌感染的 60％以上
推荐药物
氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净 两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑* 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净
? 该病发生率不断增加
? 病死率50-88％（过去10年）
? 我国以白念和曲霉菌肺部感染多见
?
20世纪50年代0.3％
? 肺部真菌感染有逐年升高趋势 70年代中期11.3％
?
增加了35.7倍
? 2.临床诊断：多次规范的痰培养阳性
?
保护性毛刷取得的痰培养阳性
?
支气管肺泡灌注液培养阳性
?
新生隐球菌阳性
轻症患者 两性霉素B 或氟康唑 400mg/d.次 8－10周
不伴有脑膜炎的AIDS 伊曲康唑口服液400mg/d 疗程视病情适当延长
唯一有效：两性霉素B+氟胞嘧啶 控制基础病（如DM、中性粒细胞减少）
病灶局限：可手术切除
菌种
所选药物
肺孢 子菌 肺炎
急性重症患者 呼吸空气时
SMZ 75mg/kg.d
两性霉 同上 素B脂 质体
易在肝、脾中浓集 肾脏中较少蓄积； 清除半衰期100150h
起的支气管哮喘。 原发性－免疫功能正常，有或无临床
症状的肺部真菌感染。 继发性－指伴宿主因素和免疫功能受
?
损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。
一、肺部真菌感染的流行病学
?
肺部真菌感染的主要菌种
年代 国家 曲霉 隐球菌 念珠菌 毛霉 青霉 N
88－97 美国 57％ 21％ 14％
140
86－98 中国 11.8％ 0.78％ 79.5％ 3.9％ 3.9％ 127
?
合格痰镜检和培养 或发现肺孢子菌包囊、
?பைடு நூலகம்
滋养体、囊内小体
?
肺外周达胸膜处结节、实变病
?
肺曲霉感染 灶、晕轮征
?
10－15天后肺结节病灶或肺实
? 影像学
变区液化，出现空洞或新月征。
?
双肺出现毛玻璃样肺间质病变
?
肺孢子菌感染 征象。
?
同时伴低氧血症。
? 3.
曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)－早期诊断－
?
c. 有侵袭性真菌感染病史；
?
d.患AIDS；
?
e.存在移植物抗宿主病症状和体征；
?
f.持续应用类固醇激素3周以上；
?
g.有慢性基础病，或外伤、手术后长期住ICU，长期
?
使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长
?
期使用广谱抗生素。
? 2）临床特征：
?
肺曲菌感染的肺部影像学特征
? 主要特征
?
肺孢子菌肺炎的影像学特征
?
肺部感染的症状和体征
? 次要特征 影像学出现新的肺浸润影
?
持续发热96h，经积极抗菌治疗无效。
? 3）微生物学检查：
? ①合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养两次阳性；
? ②BAL液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；
? ③合格痰或BAL液直接镜检或培养新生隐球菌；
? ④合格痰或BAL液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或
TM+ P 15mg/kg.d
静滴，分两次，每次6-8h×21天
PaO2≤70mmHg 给药前15-30 强的松40mg bid×5天
分钟口服 强的松40mg qd ×5天
强的松20mg qd ×11天
强的松：用法同上
另选 克林霉素600mg 静滴 q8h ×21天
伯氨喹30mg/d po
或喷他脒4mg/kg×21d
非急性轻中症 ①SMZco 2片 q8h ×21d
克林霉素300-450mg
呼吸空气时 ②氨苯砜100mg qd po×21d 另选 +
q6h po ×21d
PaO2＞70mmHg TMP 30mg q8h po
伯氨喹15mg/d po
常见IPFI的抗真菌治疗
? 念珠菌感染的抗真菌药物选择
菌种
白念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌
?
囊内小体；
? ⑤血标本GM抗原阳性；
? ⑥血标本G抗原阳性；
? ⑦血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性。
? 4）肺组织病理检查
常见IPFI的抗真菌治疗
菌种 侵袭性肺曲 霉菌 肺隐球菌病
肺毛霉菌病
所选药物
伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B。 必要时可两种联合。
宿主免疫损害时 两性霉素B+氟胞嘧啶或氟康唑 疗程8周－3月
? 二者敏感性、特异性都较高
? 但易被污染，且缺乏标准化
三、肺部真菌感染的诊断
? 1.诊断依据：
? 1）宿主因素
? ①外周血中性粒细胞减少，中性粒＜0.5×109/L，且持 续＞10天
? ②体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
?
a.之前60天内出现过持续的中性粒细胞减少＞10天；
?
b.之前30天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；
? 血中抗原测定
临床及影像改变前数天即阳性
? 敏感性 达80%以上
? 特异性
临床及影像学改变
?
出现数天后表达
?
1,3-β-D葡聚糖抗原(G) 阳性可能为念珠菌
?
或曲霉感染
?
念珠菌、曲霉定植
?
时G阴性
?
?
不能用于早期诊断
? 血液真菌抗体测定
?
可用于疾病动态监测
? 4.
血液真菌DNA
? PCR法
?
痰液真菌DNA
名称 抗真菌谱 药代动力学
用法
注意事项
两性霉 素B
曲霉、念 需静脉给药；血浆 珠菌、隐 蛋白结合率高；可 球菌、组 通过胎盘屏障；脑 织胞浆菌、 脊液浓度低；血半 毛霉菌等 衰期24h；肾脏清除
慢
0.5-1mg/kg.d；
开始1-5mg 给药，
后每日或隔日增加 5mg，避光缓慢静滴 （＞6h）
严密监测肾功能 及血钾，避免与 其他肾毒性药物 联用，注意输液 中反应（加少量 激素，先用解热 药及抗组胺药）