医院三级乙等综合医院创建申请书及自评报告

XXX医院

三级乙等综合医院申请报告

为进一步满足人民群众的健康服务需求和医院发展需要，我院于2016年5月正式启动了“二甲”复查，并于2017年顺利通过了省卫计委评审办的“二甲”等级复查。2019年3月正式启动“三乙”创建工作。根据《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》相关要求，我院对照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》进行了严格自查。经查，我院已具备创建“三级乙等综合医院”的条件，特申请接受“三级乙等综合医院”等级评审，现将相关工作情况汇报如下。

一、基本情况

我院始建于XX年，医院历经几代人的艰苦创业，现已发展成为一所融医疗、护理、急救、教学、科研、康复、预防保健、社区服务为一体的国家二级甲等综合医院。医院系第三军医大学西南医院技术指导医院、西南医科大学教学医院、XX医科学校教学医院、住院医师规范化培训内科、儿科、妇产科培训基地联合医院、四川大学华西医院远程网络医院、爱婴医院。以及，XX各区县医保定点医院，XX“新农合”定点医疗机构，XX工伤保险、生育保险定点医疗机构。医院分门诊部和住院部，门诊部位于XX，住院部位于XX号，系政府举办的非营利性医疗机构。

医院占地XX平方米，建筑面积XX平方米，业务用房XX

平方米。目前有医用X射线摄影系统和计算机放射成像系统、C形臂移动式平板X射线机、彩色超声诊断仪、经颅多普勒仪、脑电地形图仪、肌电图、24小时动态心电图仪、肺功能测试系统、尿动力学分析仪、骨密度仪、血透机、激光治疗仪、全自动生化仪、血培养仪、手术动力装置、高频电刀、手术显微镜、麻醉机、呼吸机、升温仪、除颤起博监护仪、电子胃镜、腹腔内窥镜、电子结肠镜、纤维支气管镜、纤维膀胱镜、前列腺汽化电切镜、鼻内窥镜、喉镜、阴道镜、宫腔镜、体外冲击波碎石机、脑功能障碍治疗仪、脑电电刺激仪、经皮黄疸仪、体外振动排痰机、儿童微波多功能治疗机、婴儿辐射保暖台、臭氧妇科治疗仪、妇科多系统数码治疗仪、利普刀、妇科微波治疗仪等先进诊断治疗仪器设备XX台。

医院现有在岗职工XX人，其中在编在岗职工XX人，临时聘用人员X人，退休返聘人员X人。拥有卫生技术人员XX人，占职工总数的88.90%；拥有高级卫生技术人员x人（其中正高级职称x人），占卫生技术人员总数的x%；拥有中级卫生技术人员x人，占卫生技术人员总数的22.14%；拥有大学本科以上学历卫生技术人员x人，拥有专科学历卫生技术人员x人(大专)。病房床位与病房护士之比为1：0.41，床位与卫生技术人员之比为1：0.90。

医院科室设置齐全，共设置有临床、医技、职能科室43个。其中，临床科室17个：急诊科；心血管内科（老年病学）；神经内科；呼吸内科；消化、肾病、内分泌、血液科；重症医学科；儿科（新生儿室）；泌尿、肛肠外科；肝胆、

甲乳、胸外科；骨科；耳鼻咽喉、眼、神经外科；妇产科；麻醉科（手术室）；中医科；康复医学科；口腔科；皮肤科。医技科室9个：检验科、输血科、放射科、特检科（超声科、心电图室、脑电图室）、内镜中心、药剂科、病理科、消毒供应室、体检科；职能科室17个：党群办（工会、文明办）、院办、医务科（医患沟通办、科教科、营养室）、质控办、护理部、人事科、财务科（绩效办）、审计科、总务科（基建办）、设备科、保卫科（法制办）、院感科、预防保健科、信息科（图书室）、病案统计科、医保办、门诊办。

三、申请理由

（一）符合国家医改关于县级综合公立医院改革的需要2015年，国务院办公厅下发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，明确了“进一步完善县域医疗卫生服务体系，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县”的主要目标。我院作为XXXX唯一一家区级综合医院担负着艰巨的任务，通过这一新政策的出台，也为医院指明了未来发展方向：以解决制约发展的基

础设施、人才队伍、技术水平等为抓手，着力加强医院学科建设、人才梯队建设、三基三严培训，树立以病人为中心的服务理念。

《三级综合医院评审标准实施细则》提供了一套完整、详实的技术和管理标准，为医院制定了详尽的宏观规划和微观测评指标。通过积极开展三级乙等综合医院等级评审，将促使医院狠抓内涵建设，挖掘自身潜力，从过去粗放式的经验管理向精细化、标准化、信息化的科学管理转变，更好地适应国家医药体制改革的需求。

（二）符合XX地区区域医疗卫生服务体系规划

XX地处四川盆地东南部，沱江中下游，连接成渝经济圈，人口54万，幅员面积387.5平方公里，城区面积34.7平方公里，是XX政治、经济、商贸和文化中心。随着城镇化进程推进的明显加快，以及新城区城市建设、经济和人口增长的拉动等因素，人民群众在医疗卫生机构、医疗服务质量、各层次的医疗需求等方面提出了更高要求。截止2019年底，县域内共有各级各类医疗机构475个，其中县级医疗卫生单位3个，无三级综合医院。

为推进医疗卫生体制改革，促进区域医疗卫生事业与经济社会协调发展，2018年6月，区委、区政府在《中共XXXX 委办公室XXXX人民政府办公室关于印发XXXX“十三五”医疗机构设置规划（2016-2020年）的通知》（办发〔2018〕36号）中明确指出我院应积极争创三级综合医院。市、区政府和主管部门的大力支持，使全院干部职工受到极大的鼓舞。

（三）促进医院跨越式发展的需要

我院是一所具有70年历史的二级甲等综合医院。随着医学的发展，医疗设备愈加精密，专业分科日益精细，对医疗和服务质量的要求也随之越来越高。我院作为XX的医疗技术指导中心，受级别所限，医院的功能定位受到局限，导致对危急疑难重症的救治、以及各类突发公共卫生事件应急处置能力受到影响，不能很好地满足患者多层次的医疗需求。

要适应时代发展，使医院发展步入良性轨道，必须依靠现代化的科学管理方法。通过创建“三级乙等综合医院”，既能引导医院PDCA质量循环体系的建立和运行，更能促进医院规范化管理机制的健全。随着医院的发展，对全区医疗机构的技术辐射和带动能力会越来越强大，能更好地承担起对下级医院对口支援、指导和培训任务，让XX人民群众享受到更为优质、便捷的医疗服务。

四、评审目的

通过三级乙等综合医院的创建，不断提升医院管理效能，建立起良好的医疗质量持续改进体系，推动医院管理、医疗技术、学科建设、服务质量等方面的提升，从而为患者提供更为安全、有效、便捷的医疗服务。

五、支持条件

（一）医院作为“三级乙等综合医院”评审的外部条件已具备

作为XX唯一一所“二甲”综合医院符合三级乙等综合医院基本标准和区委、区政府《XXXX“十三五”医疗机构