上尿路肿瘤诊治指南
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
定义
上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma UTUC）是发生于肾盂及输尿管的尿 路上皮恶性肿瘤，占全部尿路上皮癌的5%-10%
流行病学
尿路上皮癌在欧美是第四常见的恶性肿瘤，仅次 于前列腺肿瘤（乳腺）、肺癌、结直肠癌。膀胱肿瘤 发病率约占尿路上皮癌的90%-95%，是最常见的泌尿 道恶性肿瘤。相反尿路上皮肿瘤在上尿路罕见，发生 率仅为5%-10%。西方国家每年估计的新发病例约为 2/100000。
MRI：<2cm的肿瘤，增强MRI敏感性75%， 但是以钆作为对比剂MRU，不能用于严重肾功能 不全的患者（肌酐清除率< 30 ml/min），有导 致肾源性系统性纤维化的风险。
诊断
膀胱镜检、尿脱离细胞学：尿脱落细胞学阳性 高度提示UTUC（当排除膀胱、尿道、前列腺原 位癌）。即使是高级别的病变，UTUC的敏感性 也低于膀胱肿瘤。
流行病学
1.UTUC的自然病程与膀胱肿瘤 有一定区别：60%的UTUC诊断时已 经发生浸润，膀胱肿瘤仅有15-25% 发生浸润。UTUC在70和80岁的人 群重发病率达到峰值，男性发病率约 为女性的3倍。
2.肾盂、肾盏肿瘤的发病率约为 输尿管肿瘤的2倍。17%同时发生膀 胱肿瘤。22%-47%的上尿路尿路上 皮癌（UTUCs）的病例在膀胱中复 发，2-6%在对侧上尿路复发。 70% 肿瘤发生于远端输尿管；25%中段； 5%上段。
11Li
药物灌注
保守治疗
应用卡介苗和丝裂霉 素C。
顺行：保守治疗术后以 及治疗原位癌。 逆行：通过输尿管导管 和D-J管给药，有输尿 管狭窄风险。 中期效果和膀胱肿瘤接 近，目前缺乏长期效果 的研究。随机回顾性研 究表明RNU术后第一 年膀胱144位患者灌注 丝裂霉素降低11%的膀 胱再发肿瘤风险。
11Li
肿瘤TNM分期
肿瘤分期
针对T3肿瘤：镜下 浸润肾实质为T3a； 肉眼浸润肾实质或肾 盂周围脂肪组织为 T3b，T3b复发风险 更高。 淋巴结包括：肾门、 腹主动脉旁、腔静脉 旁淋巴结；输尿管癌 还应该考虑骨盆内淋 巴结。对侧淋巴结不 影响N分期。
肿瘤分级
肿瘤分级 低恶性潜能的乳头状尿路上皮瘤 （neoplasia）（几乎没有） 低级别癌 高级别癌
适用于孤立肾及肾功衰的病例
手术方式：输尿管节段切除、输尿管镜、经皮肾镜
EAU指南推荐低分级、非肌层浸润、直径小于1cm、单发肿瘤
11Li
其他治疗
输尿管镜 节段性输尿管 切除术 经皮肾镜 药物灌注
其他治疗
输尿管镜：内镜下切除（endoscopic ablation）必须 严格评估肿瘤分级分期，且完整切除肿瘤。但是有分 期、分级过低的风险。 优点：并发症较肾镜少，密闭系统内进行，不会接触 非尿路上皮而种植 缺点：视野、操作通道小，切除较大肿瘤以及下盏肿 瘤受限 （输尿管肿瘤复发率 33%，肾盂 31.2%，膀胱内复发 率43%，分级为最重要因素）
其他治疗
经皮入路手术：用于低级别或非浸润性的肾盏肿瘤 （下盏）。但是理论上存在肿瘤沿穿刺通道及穿孔种 植转移的风险。随着软镜技术改进，逐渐被放弃。 （总复发率 27%，G1 18%、G2 33%、G3 55%）
其他治疗
节段性输尿管切除术： 输尿管端端吻合术用于非浸润性输尿管上段或中段低 级别肿瘤，无法用内镜手段完全清除（大小和多发） 和高级别非浸润性肿瘤（为保留肾脏、保护肾功能）。 输尿管上段或中段高级别肿瘤，建议RNU+膀胱袖状 切除。 完整的远端输尿管切除+输尿管膀胱再植术可用于输尿 管远端非浸润性的低级别肿瘤以及高级别局部浸润性 肿瘤。 肾盂肾盏切开切除肿瘤基本淘汰——技术困难，复发 率较输尿管肿瘤高
11Li
随访
初发的UTUC手 术治疗后膀胱内 复发的概率为 22%-47%。
膀胱镜检以及尿 脱落细胞学检查 最少5年。
开放术后或内镜完全切除肿瘤术后随访方案
检查对侧 上尿路每 年1次
患侧内镜检查， 每6个月一次 此后每年一次
腹部及盆腔 CT或MRI
术后2年内， 每6个月一次
术后3年，每 年一次
碱性磷酸酶升高或骨痛——进行骨扫描
11Li
RNU治疗
腹腔镜手术
早期有报道指出气腹状态时较大的肿瘤可能出现腹膜后播散，还可能沿着 trocar的通道播散转移可能。应该有一些必要的防范措施，包括： 手术不能进入集合系统 避免手术器械直接接触肿瘤 腹腔镜下肾输尿管切除术必须在一个封闭的环境下进行，肿瘤不能粉碎， 还需要一个腔镜病理袋来取出肿瘤 肾和输尿管必须被完整的切除，同时膀胱要袖状切 侵蚀性或体积大（T3/T4、N+/M+）的肿瘤对腹腔镜下肾输尿管切除来说 是禁忌症
11Li
治疗
ห้องสมุดไป่ตู้1Li
RNU治疗
存在的争议 手术时机的选择：诊断和治疗上的延迟也会增加疾病进展的可能。
淋巴结清扫：肌层浸润性肿瘤需行清扫，解剖学上对根治性肾输 尿管切除时的淋巴结清扫的区域还没有准确的定义。相对于清除淋 巴结的数量，淋巴结清扫区域的可能对患者的生存影响更大。对 Ta/T1的UTUC淋巴结清扫可能是不必要的，因为相对于T2-4 16% 的淋巴结转移，Ta/T1只有2.2%.目前还不能有一个明确的淋巴结清 扫指征或者淋巴结清扫的范围.然而，根据病变部位不同可选择：盆 腔段输尿管肿瘤时：清扫输尿管旁淋巴结。高位输尿管肿瘤和/或肾 盂肿瘤清扫腹膜后淋巴结（右侧： 腔静脉旁，左侧：腹主动脉旁）。
流行病学
UTUC的遗传倾向与遗传性非息肉性结肠直肠癌 (HNPCC)相关，UTUC的病人病史采集时应注意筛查 HNPCC。如果一个小于60岁的UTUC患者有一个小于 50岁的HNPCC相关肿瘤的一级亲属，或者有2个 HNPCC相关肿瘤的一级亲属，则UTUC有遗传倾向。 这类病人应做DNA定序以确定为遗传性肿瘤，这类病 人应该密切随访，同时建议基因咨询。
危险因素
芳香族化合物的职业暴露大约7年有可能进展为尿路上皮肿瘤，终止暴露也有20年的 潜伏期，芳香族化合物暴露发病风险是正常人8.3倍
巴尔干地方性肾病、中草药、马兜铃酸（造成 P53基因第139密码子突变） 饮用咖啡（增加风险1.8倍）
组织学分类
病理类型 膀胱肿瘤及UTUC95%为尿路上皮肿瘤 UTUC中单纯的非尿路上皮细胞肿瘤是不存在的 （exceptions），但是有25%的病例中可见这种改变。 肾盂鳞癌<10%，输尿管鳞癌更罕见。鳞癌发病与长 期炎症刺激以及结石引起感染性疾病有关。 其他病理类型：腺癌（<1%），小细胞癌，肉瘤， 纤维上皮混合瘤、神经纤维瘤
临床表现
肉眼或镜下血尿（70-80%） 腰痛（20-40%） 腰腹部包块（10-20%）
全身症状（厌食、体重下降、盗汗、发热、骨痛等） 的出现须迅速考虑转移情况的进行评估
无症状（15%）
诊断
影像学： CTU：CTU是最高精度的影像学检查已经取代 泌尿系造影和超声是第一线影像学检查。敏感性 67-100%，特异性93-99%。排泄期应该在注入 造影剂后的10-15分钟。肾盂积水的出现意味着 高危的病理类型，预后较差。
除此之外，尽管过去30年诊断分期和手术更加精细，RNU的肿瘤相关预后 并没有显著的改变。
保肾手术
适应症：孤立肾；双侧同时发病；肾功不全；低危UTUC
对于临床低危病例，保肾手术的肿瘤控制率效果等同于根治手 术，并且明显有利于肾功能保护
G1肿瘤保留肾手术的复发率仅7%，5年生存率可达75% 复发率25-40%，肾盂癌高于输尿管癌，所以肾盂癌保肾手术仅
分期、分级：肌层浸润的UTUC预后差。T2/T3期肿瘤5年特异性生存 率<50%，T4<10%。 5年生存率：Ta/Tis 100%、T1 91.7%、T2 72.6%、T3 40.5%
、性别（女性UTUC癌症死亡率比男性高25%） 种族 肿瘤位置：输尿管癌以及多发肿瘤比肾盂肿瘤预后 吸烟 淋巴（脉）管浸润：20% 外科切缘：病理医师应汇报切缘情况包括：输尿管断端、膀胱袖口、 肿瘤周边（T2以上） 其他：广泛肿瘤坏死（>10%）；肿瘤形态（无蒂比乳头的预后差）； 局限在器官内的肿瘤合并原位癌复发几率和肿瘤特异性死亡率较高（独 立预后因素）。
逆行肾盂输尿管造影术也是排查UTUC的方法。 但是因为逆行肾盂输尿管造影术可能破坏细胞学 的标本建议优先选择尿脱离细胞学。
FISH也可筛查UTUC。
诊断
诊断性输尿管镜检：输尿管软镜可发现 和活检95%输尿管、肾盂和集合系统的 肿瘤。软镜活检可诊断90%的病例。主 要用于不确定的病例。
诊断
预后因素
11Li
进展期肿瘤的治疗
RNU并不会使有远处转移的患者获益， 但它能作为一种姑息性治疗方式。
化疗、放疗
化疗：铂类为基础的化疗方案在临床中应用。然而化 疗的毒性作用，特别是铂类衍生的肾毒性，也许与术 后肾功能受损、生存期有降低关。仅有一项研究报道 了新辅助化疗对UTUC有效，但尚需进一步的生存数 据及随访结果来验证。接受辅助化疗的患者，无复发 率可高达50%，但其对生存期的影响甚微。 放疗 ：当与以铂类为基础的化疗一起开展时，辅助放 疗可以改善疾病的局部控制（不能改善预后）。
Thank You!
上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma UTUC）是发生于肾盂及输尿管的尿 路上皮恶性肿瘤，占全部尿路上皮癌的5%-10%
流行病学
尿路上皮癌在欧美是第四常见的恶性肿瘤，仅次 于前列腺肿瘤（乳腺）、肺癌、结直肠癌。膀胱肿瘤 发病率约占尿路上皮癌的90%-95%，是最常见的泌尿 道恶性肿瘤。相反尿路上皮肿瘤在上尿路罕见，发生 率仅为5%-10%。西方国家每年估计的新发病例约为 2/100000。
MRI：<2cm的肿瘤，增强MRI敏感性75%， 但是以钆作为对比剂MRU，不能用于严重肾功能 不全的患者（肌酐清除率< 30 ml/min），有导 致肾源性系统性纤维化的风险。
诊断
膀胱镜检、尿脱离细胞学：尿脱落细胞学阳性 高度提示UTUC（当排除膀胱、尿道、前列腺原 位癌）。即使是高级别的病变，UTUC的敏感性 也低于膀胱肿瘤。
流行病学
1.UTUC的自然病程与膀胱肿瘤 有一定区别：60%的UTUC诊断时已 经发生浸润，膀胱肿瘤仅有15-25% 发生浸润。UTUC在70和80岁的人 群重发病率达到峰值，男性发病率约 为女性的3倍。
2.肾盂、肾盏肿瘤的发病率约为 输尿管肿瘤的2倍。17%同时发生膀 胱肿瘤。22%-47%的上尿路尿路上 皮癌（UTUCs）的病例在膀胱中复 发，2-6%在对侧上尿路复发。 70% 肿瘤发生于远端输尿管；25%中段； 5%上段。
11Li
药物灌注
保守治疗
应用卡介苗和丝裂霉 素C。
顺行：保守治疗术后以 及治疗原位癌。 逆行：通过输尿管导管 和D-J管给药，有输尿 管狭窄风险。 中期效果和膀胱肿瘤接 近，目前缺乏长期效果 的研究。随机回顾性研 究表明RNU术后第一 年膀胱144位患者灌注 丝裂霉素降低11%的膀 胱再发肿瘤风险。
11Li
肿瘤TNM分期
肿瘤分期
针对T3肿瘤：镜下 浸润肾实质为T3a； 肉眼浸润肾实质或肾 盂周围脂肪组织为 T3b，T3b复发风险 更高。 淋巴结包括：肾门、 腹主动脉旁、腔静脉 旁淋巴结；输尿管癌 还应该考虑骨盆内淋 巴结。对侧淋巴结不 影响N分期。
肿瘤分级
肿瘤分级 低恶性潜能的乳头状尿路上皮瘤 （neoplasia）（几乎没有） 低级别癌 高级别癌
适用于孤立肾及肾功衰的病例
手术方式：输尿管节段切除、输尿管镜、经皮肾镜
EAU指南推荐低分级、非肌层浸润、直径小于1cm、单发肿瘤
11Li
其他治疗
输尿管镜 节段性输尿管 切除术 经皮肾镜 药物灌注
其他治疗
输尿管镜：内镜下切除（endoscopic ablation）必须 严格评估肿瘤分级分期，且完整切除肿瘤。但是有分 期、分级过低的风险。 优点：并发症较肾镜少，密闭系统内进行，不会接触 非尿路上皮而种植 缺点：视野、操作通道小，切除较大肿瘤以及下盏肿 瘤受限 （输尿管肿瘤复发率 33%，肾盂 31.2%，膀胱内复发 率43%，分级为最重要因素）
其他治疗
经皮入路手术：用于低级别或非浸润性的肾盏肿瘤 （下盏）。但是理论上存在肿瘤沿穿刺通道及穿孔种 植转移的风险。随着软镜技术改进，逐渐被放弃。 （总复发率 27%，G1 18%、G2 33%、G3 55%）
其他治疗
节段性输尿管切除术： 输尿管端端吻合术用于非浸润性输尿管上段或中段低 级别肿瘤，无法用内镜手段完全清除（大小和多发） 和高级别非浸润性肿瘤（为保留肾脏、保护肾功能）。 输尿管上段或中段高级别肿瘤，建议RNU+膀胱袖状 切除。 完整的远端输尿管切除+输尿管膀胱再植术可用于输尿 管远端非浸润性的低级别肿瘤以及高级别局部浸润性 肿瘤。 肾盂肾盏切开切除肿瘤基本淘汰——技术困难，复发 率较输尿管肿瘤高
11Li
随访
初发的UTUC手 术治疗后膀胱内 复发的概率为 22%-47%。
膀胱镜检以及尿 脱落细胞学检查 最少5年。
开放术后或内镜完全切除肿瘤术后随访方案
检查对侧 上尿路每 年1次
患侧内镜检查， 每6个月一次 此后每年一次
腹部及盆腔 CT或MRI
术后2年内， 每6个月一次
术后3年，每 年一次
碱性磷酸酶升高或骨痛——进行骨扫描
11Li
RNU治疗
腹腔镜手术
早期有报道指出气腹状态时较大的肿瘤可能出现腹膜后播散，还可能沿着 trocar的通道播散转移可能。应该有一些必要的防范措施，包括： 手术不能进入集合系统 避免手术器械直接接触肿瘤 腹腔镜下肾输尿管切除术必须在一个封闭的环境下进行，肿瘤不能粉碎， 还需要一个腔镜病理袋来取出肿瘤 肾和输尿管必须被完整的切除，同时膀胱要袖状切 侵蚀性或体积大（T3/T4、N+/M+）的肿瘤对腹腔镜下肾输尿管切除来说 是禁忌症
11Li
治疗
ห้องสมุดไป่ตู้1Li
RNU治疗
存在的争议 手术时机的选择：诊断和治疗上的延迟也会增加疾病进展的可能。
淋巴结清扫：肌层浸润性肿瘤需行清扫，解剖学上对根治性肾输 尿管切除时的淋巴结清扫的区域还没有准确的定义。相对于清除淋 巴结的数量，淋巴结清扫区域的可能对患者的生存影响更大。对 Ta/T1的UTUC淋巴结清扫可能是不必要的，因为相对于T2-4 16% 的淋巴结转移，Ta/T1只有2.2%.目前还不能有一个明确的淋巴结清 扫指征或者淋巴结清扫的范围.然而，根据病变部位不同可选择：盆 腔段输尿管肿瘤时：清扫输尿管旁淋巴结。高位输尿管肿瘤和/或肾 盂肿瘤清扫腹膜后淋巴结（右侧： 腔静脉旁，左侧：腹主动脉旁）。
流行病学
UTUC的遗传倾向与遗传性非息肉性结肠直肠癌 (HNPCC)相关，UTUC的病人病史采集时应注意筛查 HNPCC。如果一个小于60岁的UTUC患者有一个小于 50岁的HNPCC相关肿瘤的一级亲属，或者有2个 HNPCC相关肿瘤的一级亲属，则UTUC有遗传倾向。 这类病人应做DNA定序以确定为遗传性肿瘤，这类病 人应该密切随访，同时建议基因咨询。
危险因素
芳香族化合物的职业暴露大约7年有可能进展为尿路上皮肿瘤，终止暴露也有20年的 潜伏期，芳香族化合物暴露发病风险是正常人8.3倍
巴尔干地方性肾病、中草药、马兜铃酸（造成 P53基因第139密码子突变） 饮用咖啡（增加风险1.8倍）
组织学分类
病理类型 膀胱肿瘤及UTUC95%为尿路上皮肿瘤 UTUC中单纯的非尿路上皮细胞肿瘤是不存在的 （exceptions），但是有25%的病例中可见这种改变。 肾盂鳞癌<10%，输尿管鳞癌更罕见。鳞癌发病与长 期炎症刺激以及结石引起感染性疾病有关。 其他病理类型：腺癌（<1%），小细胞癌，肉瘤， 纤维上皮混合瘤、神经纤维瘤
临床表现
肉眼或镜下血尿（70-80%） 腰痛（20-40%） 腰腹部包块（10-20%）
全身症状（厌食、体重下降、盗汗、发热、骨痛等） 的出现须迅速考虑转移情况的进行评估
无症状（15%）
诊断
影像学： CTU：CTU是最高精度的影像学检查已经取代 泌尿系造影和超声是第一线影像学检查。敏感性 67-100%，特异性93-99%。排泄期应该在注入 造影剂后的10-15分钟。肾盂积水的出现意味着 高危的病理类型，预后较差。
除此之外，尽管过去30年诊断分期和手术更加精细，RNU的肿瘤相关预后 并没有显著的改变。
保肾手术
适应症：孤立肾；双侧同时发病；肾功不全；低危UTUC
对于临床低危病例，保肾手术的肿瘤控制率效果等同于根治手 术，并且明显有利于肾功能保护
G1肿瘤保留肾手术的复发率仅7%，5年生存率可达75% 复发率25-40%，肾盂癌高于输尿管癌，所以肾盂癌保肾手术仅
分期、分级：肌层浸润的UTUC预后差。T2/T3期肿瘤5年特异性生存 率<50%，T4<10%。 5年生存率：Ta/Tis 100%、T1 91.7%、T2 72.6%、T3 40.5%
、性别（女性UTUC癌症死亡率比男性高25%） 种族 肿瘤位置：输尿管癌以及多发肿瘤比肾盂肿瘤预后 吸烟 淋巴（脉）管浸润：20% 外科切缘：病理医师应汇报切缘情况包括：输尿管断端、膀胱袖口、 肿瘤周边（T2以上） 其他：广泛肿瘤坏死（>10%）；肿瘤形态（无蒂比乳头的预后差）； 局限在器官内的肿瘤合并原位癌复发几率和肿瘤特异性死亡率较高（独 立预后因素）。
逆行肾盂输尿管造影术也是排查UTUC的方法。 但是因为逆行肾盂输尿管造影术可能破坏细胞学 的标本建议优先选择尿脱离细胞学。
FISH也可筛查UTUC。
诊断
诊断性输尿管镜检：输尿管软镜可发现 和活检95%输尿管、肾盂和集合系统的 肿瘤。软镜活检可诊断90%的病例。主 要用于不确定的病例。
诊断
预后因素
11Li
进展期肿瘤的治疗
RNU并不会使有远处转移的患者获益， 但它能作为一种姑息性治疗方式。
化疗、放疗
化疗：铂类为基础的化疗方案在临床中应用。然而化 疗的毒性作用，特别是铂类衍生的肾毒性，也许与术 后肾功能受损、生存期有降低关。仅有一项研究报道 了新辅助化疗对UTUC有效，但尚需进一步的生存数 据及随访结果来验证。接受辅助化疗的患者，无复发 率可高达50%，但其对生存期的影响甚微。 放疗 ：当与以铂类为基础的化疗一起开展时，辅助放 疗可以改善疾病的局部控制（不能改善预后）。
Thank You!