核电站安全管理

纠正行动落实和跟踪
纠正行动一旦确定，应尽快得到执行和落实，监督管
理部门对电站所有的纠正行动进行跟踪管理，检查督促纠
正行动的执行和落实，评价过程的有效性。
有效性的定期评价和持续改进
从缺陷的发现，也就是从对不同级别的事件和
异常的界定开始，一直到根本原因的分析、纠正行
动的确定和执行，每一个环节的有效性都应该得到
8.5.3 外部经验反馈
外部经验反馈工作就是从其他国家和地区的电站已经发生的 事件中，吸取有用于本厂的经验。防止类似事件在本厂的重复发 生。它本身是超前式预见性经验反馈的一种方式。
外部经验反馈的途径：
通过与国际原子能机构(u6A)或世界核营运者协会(WANO）的 接口，使用国际互联网来查询这两个组织的事件数据库，或查询 美国核管会(NRC)发布的核电营运事件日报，了解当前世界上核电 营运组织的情况，及时反馈有用的经验等。还可以与其他国内外 电站建立姐妹厂“交流计划，定期与部分电站进行多方面的交流 ，以充分利用各自的经验和教训。
大修阶段的经验反馈单紧密结合大修里程碑 和当日大修重要活动，针对性很强，因而很有效 。
此外，经验反馈工程师还要参加大修期间的协 调会议和部分大修活动，及时收集第一手资料， 跟踪和监督大修期间事件报告的透明度，并及时 将其反馈到以后的生产活动当中去。
可以充分利用现代化的电脑网络资源和大修期间的各 种协调会，通过经验反馈日报的形式每天发布相应的经验 反馈信息。下面给大家看一个反馈日报的例子：
经验反馈与具体的工作相结合是预见性经验反馈的 另一个内容。这除了要求电站经验反馈的执行人员要充 分了解生产项目的计划安排，提前将相关的事件经验反 馈给工作层外，还要求具体工作的负责人应积极结合和 利用所提供的经验。前面所提到大修过程中的经验反馈 就是经验反馈与具体工作相结合的例子之一。大亚湾核 电站已经在这方面开始了实践并取得了良好的效果。 总的来说，事件后根本原因分析是经验反馈工作的 基础，预见性的经验反馈是经验反馈工作的二级飞跃。 只有两方面的工作都作好了，才能真正发挥经验反馈对 电站安全生产的促进作用。
为了纠正已出现的人因失误和设备故障，防止事件的重复发 生，对分析出来的事件发生的根本原因应采取纠正行动。纠正行 动首先应有时间上的要求，一般分为立即执行和按计划执行两部 分，较为紧急的纠正行动应马上执行。
纠正行动的确定主要从经济性和效果两个方面来考虑，也就 是以较少的代价、较高的效果来清理事件最根本的原因。
大修经验反馈
05
经验反馈资源管理
8.5.1 经验反馈的意义
经验反馈是核电站在整个寿命期间的一项重要工作内容。 经验反馈是将电站在运行和维修生产过程中出现的设备故障 和人因失误，按电站所定标准界定为不同级别的事件，并对其进 行根本原因分析和采取纠正行动，防止类似事件的重复发生。同 时也从其他国家和地区的同行已经发生的事件中进行外部经验反 馈，吸取有用于本厂的经验，采取相应的纠正行动，避免其他电 站已经发生过的同类事件在本厂发生。在此基础上，定期进行内 、外部事件的趋势和状态分析来了解和寻找电站在安全和生产过 程中存在的缺陷，并针对其缺陷的领域采取相应的纠正行动，使 电站的安全和生产状态按中长期发展计划的要求得到持续不断的 改进。经验反馈的内容还包括积极的方面，即总结归纳肯定电站 的良好实践和好的成功做法．并使之巩固推广。经过几年运行实 践，经验反馈工作已从事后分析演变为超前性的预防性提示。 当然，事件分析仍是经验反馈的主要工作。
事件外报
在获取国内外其他电站经验的同时，也应该将发生在 本电站具有典型意义的事件报告给所参加的同行组织， 以便与人共享所得到的有益经验和教训，为从总体上提 升世界核电的安全水平作出贡献。
接下来是滴第Hale Waihona Puke Baidu小节——大修经验反馈。
8.5.4 大修经验反馈
电站的大修活动是生产活动最集中的阶段，是事件的 多发期，也是电站经验反馈工作重要和特殊的时期。大修 的经验反馈工作可以分为前、中、后三个阶段来进行， 它是预见性经验反馈工作的一个范例。
设备故障和人因失误的 根本原因分析及纠正行动制定
事件一旦被确定，应尽快进行事件根本原因的分析。
事件根本原因分析首先进行的工作是及时进行事件相关信息收集，
通过各种方式，收集尽可能多的相关信息，以便了解事件真实的发
生过程。 人因失误和设备故障的根本原因分析必须按照规范化和系统化了 的方法来进行，形成统一的失效根本原因分类。在这一基础上进行 趋势分析，消除单一故障的同时还应确定出电站安全生产方面最薄 弱的环节加以改进。
第八章
核电站安全管理
--下部分
张江波
1.运行核安全管理的基本问题
2.正常运行期间的核安全管理 3.大修期间的核安全管理
4.异常事件管理
下面先简单介绍一下我要讲的部分
8.5
经验反馈
8.6
核安全文化建设
运行期间的执照申请活动
8.7
8.5经验反馈
01
经验反馈的意义
02
内部经验反馈
03
外部经验反馈
04
保证，才能使经验反馈总体的有效性得到保障。
通过定期评价的方法来了解经验反馈的有效 性，对经验反馈工作的持续改进是非常重要的。可 通过WANO同行评审方法、事件的二级分析方法和指 标跟踪等方法来进行有效性的定期评价。
任何一种方法，它的目的都是一样的，只是 角度不同而已。为了更加准确地评价经验反馈工 作过程的有效性，可同时采用几种方法进行，针 对某一个单一过程或经验反馈的全过程都可以。
同时，为了提高经验反馈的作用和效率，增加经验反 馈的资源，针对低于INES标准的事件，不同的核电站可以 根据各自的实际情况，制定出适合与自己的标准来进行界 定和分级。除此之外，经验反馈工作还对一般的异常作数 据库分类管理和趋势分析，从中寻找改进领域，及时消除 产生事件和事故的因素和影响。 随着运行水平的不断提高，执照运行事件的总量不多 ，因而经验反馈的重点，也开始向内部事件扩展，以期获 得较大的样本空间，从而找到改进电站安全水平的规律性 经验。
异常能否被及时发现，事件能否被完全、及时、准确地界定， 也就是说，能否保持一个较好的事件报告的透明度，在相当程度 上反映了一个电站的安全水平和电站全体员工核安全文化的水平 。
所以说电站中各级管理人员，应通过电站所形成的各级管理 体制和各种规章制度，通过人员培训和沟通交流，努力营造一种 氛围，鼓励在电站工作的每一个人都自觉地报告他们所发现的异 常或事件，以便尽快地查找原因和消除故障，从而避免出现严重 后果事件或事故。 异常、故障状态以及事件的界定首先应该制定出界定不同级别 事件和异常所应参照的标准，在组织上划分出相关部门的责任， 设计出界定事件的操作流程图，规定事件界定和分析的时间要求 。针对执照相关的运行事件，当前世界上几乎所有的营运核电厂 都在采用国际原子能机构所推荐的INES(International Nuclear Event Scale)标准来界定。
8.5.2 内部经验反馈
内部经验反馈是核电站经验反馈工作中的主要 领域。
内部经验反馈工作主要是针对电站内部在正常运行和停增大 修的生产过程中出现的设备问题和人因失误，按轻重缓急的先后 秩序，及时分析出导致设备故障和人因失误发生的根本原因，制 定行之有效的纠正行动，并将其落实到安全生产活动过程中去， 从而达到避免相减少类似事件重复发生的作用。要保证这一内部 经验反馈过程的有效性，必须使内部经验反馈的四个环节，也就 是“异常及事件的界定”、“设备故障和人因失误的根本原因分 析及纠正行动制定”、“纠正行动荡实与跟踪”、“有效性的定 期评价和持续改进”都能得到保证。
事件的筛选
发生在国内外其他核电行业的事件数量非常庞大， 仅在网上可供查询的事件数量也非常多，所以对查询到 的事件按一定标推进行筛选和分类，区别仅供参考的事 件和需要分析和采取纠正行动的事件。进行有针对性的 的查询。
外部事件分析
对筛选出需要分析的外部事件，应按一定的格式(可 参照内部事件分析的格式)进行事件的根本原因分析，结 合本厂的实际情况，制定出相应的预防性纠正行动，确 定负责部门和完成日期，并将其放人厂内纠正行动执行 的跟踪体系当中来监督落实。
异常及事件的界定
不论在正常运行阶段或者是在停机检修阶段，机组都有设备 处于运行、备用或维修状态，设备经过长时间的运行或备用，由 于材料、运行的环境条件(压力、温度、应力、腐蚀)，干扰等因 素的影响，会出现一些不符合运行或备用要求的异常状态或故障 状态，在不同程度上对机组的运行或安全产生影响，如产生安全 上的降级，气、汽水和油的跑、冒、滴、漏现象，或使系统不可 用、或导致机组停机停堆等。为了消除这些异常和减少故陈状态 产生的后果，首先必须及时掌握和发现这些运行或备用设备的异 常和故障状态。
大亚湾核电站就是一个成功的例子
大亚湾核电站在总结经验方面可以说不遗余力，采 用《精细操作指南》、《大修活动指南》、《运行经验 反馈专栏》等方式，及时收集员工创造的好经验和诀窍 。同时，还注意国际同行的好经验，把它以外部经验反 馈的形式在厂内宣传贯彻，很快收到预防为主的功效。
事件的根本原因分析，是在事件发生后，为了查找 事件发生的根源而进行的一项事后的经验反馈工作，这 是经验反馈工作的重要基础。 那么如何从小事件的统计分布中找出规律和预警信 号来防止大事件的发生、如何从同行的经验来估计同样 事件是否会在本厂发生从而采取预防措施、如何在具体 的工作前利用已有的经验来减少人因和设备失效就显得 尤为重要，同时也是预见性经验反馈工作的重要内容！
一般来说，经验反馈工作主要是针对存在的问题，根据事件发 生的原因而采取改进措施，将事件中得到的经验教训反馈到管理和 生产活动中，以防止同类事件的再发生，但这并不是经验反馈工作 的全部。 目前世界上经验反馈领域已开始了良好实践的推介工作，WANO 同行评审活动就有这样的一项使命，将被评审电站中具有的良好实 践向世界其他核电站推介。 不断总结良好实践是更加正面的经验反馈活动，它有助于克服 人们以为经验反馈就是检讨批评的误解。实际上，良好实践的总结 ，不仅可以把成功经验推而广之，而且有激励员工追求卓越、追求 创新的效果。
8.5.5
经验反馈资源管理
异常的发现和事件的界定、根本原因分析、纠正行 动确定与执行、经验反馈有效性评价，在这整个经验反 馈工作过程中，会产生大量信息，必须对这些信息进行 有效的管理，才能保证经验反馈资源得到高效利用。可 以充分利用电脑网络工具，采用各种数据库的形式来管 理信息。这些数据库应以满足秆入侵经验反馈信息的快 速交流、趋势分析、分类、查询等需要为基准，做到界 面友黄搞易；：信用。只有这样才能使经验反馈工作建 立起一个强有力的基础。
大修后的经验反馈
大修后的经验反馈工作重点在总结。每经过一次大修
活动，各专业和各部门都积累了不少好的实践经验和发生事件的 教训，也可能发现一些规程上的缺陷或者管理上和实践上的漏洞 ，同时对在大修中出现的事件还需要进行根本原因分析，这些都 需要进行及时的总结和报告．以便给下次大修提供经验并及时纠 正存在的问题。 电站的经验反馈管理部门还必须汇总各专业和各部门的总结、 进行分类和分析、推选出需要推广的良好实践，确定出电站存在 的普遍性问题，给电站的管理层和各执行部门提供有力的支持， 以便使下次大修作得更好。
大修前的经验反馈： 大修前的经验反馈工作重点在培
训。准备工作重点是人的工作。培训的重点在工作负责人 ，通过提高工作负责人的知识和经验来带动全班组全体人 员的安全和质量意识和水平，从而达到减少和避免事件发 生的目的。
大修过程中的经验反馈： 大修过程中的经验反 馈工作重点在预防，即大修过程中重要和关键活 动事先的经验反馈。随着经验反馈信息的不断积 累，事先的经验反馈工作已经有很好的基础。
不论是在内部或在外部的预见性经验反馈中，友好 方便的事件数据库和外部资信接口是必备的手段。这些 数据库能从各个角度对事件进行统计趋势分析和快速查 询需要的数据，在这个基础上来进行进一步的二级分析 ，得出更加有价值的结论。
方向性是预见性经验反饺应该要考虑的因素。感代化 的信息资源复杂多样，为了提高效率，从优先和重要程 度来确定筛选的方向是非常重要的。 将经验反馈资源用了在培训中是预见性经验反馈的 一部分，特别是用于提高操作员的操作和控制能力、以 及对复杂工况的判断能力的培训上。