浅论小儿脾胃学说的发展源流

浅论小儿脾胃学说的发展源流

【摘要】本文以学术发展为脉络、以学科史料为基础，较系统全面地论述了小儿脾胃学说的演进与发展过程，包括起源、奠基、成熟、发展4个部分，着重论述小儿脾胃学说的起源、流派及争鸣。目的在于使小儿脾胃学说进一步系统化、理论化，试图在中医儿科领域中，较全面地构建小儿脾胃学说的理论框架，以期更好地指导临床。

【关键词】中医儿科学; 脾胃学说; 源流; 儿童

小儿脾胃学说是中医儿科理论学说中的重要学说，和其他理论学说一样，它也经历了漫长、分散、断续的发展过程，为了使其进一步系统化、理论化，本文论述如下。

1 《黄帝内经》是其理论渊源

《黄帝内经》最早在理论上阐明了脾胃学说，在不同的篇目中，分别论述了脾胃的基本生理、脾胃与五脏肢体的关系、脾胃病的致病因素、脾胃的病理和脾胃病的治则治法，从而奠定了小儿脾胃学说的理论基础。

张仲景在临床上发展了《内经》的脾胃学说，奠定了小儿脾胃学说的临床基础。《伤寒论》对脾胃学说的贡献在于：将《内经》的脾胃理论运用于临床;把脾胃置于六经来研究;详细地归纳了各种脾胃病证的临床证候;在舌候、脉候等证候表现上阐明脾胃的病因病理;制定了脾胃病的治则治法;创制了许多著名的脾胃病方剂。脾胃病在《伤寒论》中归类于大阴、阳明二经证，亦见于其他经变证。阳明病以“胃家实”为提纲。关于胃之虚实，《素问·五脏别论》有泻而不能藏、实而不能满之说。若邪实壅积，则“胃家实”，由此而生出热、渴、烦、呕、呃、痞、秘、结症，治以清下为主，创制了承气汤类方、泻心汤类方、白虎汤、小柴胡汤、白头翁汤等。太阴病以脾虚寒为本，因脾虚运化失司而致水谷、水液代谢障碍，可产生水肿、呕吐、腹痛、腹胀、下利等症。治以温法为主，创制了苓桂术甘汤、小建中汤、附子粳米汤、大黄附子汤、吴茱萸汤等方剂。

2 至隋唐，学说渐具雏形

春秋至隋唐, 小儿脾胃学说逐步发展，渐具雏形。

《颅囟经》对小儿疳痢证的病因、症状、诊断、治法、方药、甚至服药方法都有较详细的论述。指出“胃气虚”“逆气”是其直接病因;详述疳证15种症状，分为肚疳、骨疳、筋疳、腑疳、血疳、心疳、脾疳，可见当时已有脏腑辨证之雏形，对钱乙的五脏辨证产生了直接影响;载疳痢之方共18首，其中方名见于《小儿药证直诀》者有：紫霜丸、朱砂丸、胡黄连丸、调中丸;综观其治法，涉及下、清、和、消、涩、温、补，其中温补所占比例很少;分析诸方，疳证常用攻逐、消导、健运、补气法，痢证常用攻逐、清利、调和、收涩法。有的是诸法合用，表现为攻补兼施、寒温共济，毒和并用。

隋·巢元方著《诸病源候论》详论儿科255候，指出了小儿脾胃生理病理特点，对大量的小儿脾胃病进行了证候病因病机论述。《诸病源候论·养小儿候》中指出，“小儿始生，生气尚盛”“小儿脏腑之气软弱，易虚易实”“小儿胃肠嫩弱”“不胜药势”，说明了小儿生机旺盛，朝气蓬勃。但是，小儿各脏腑器官发育不完善，脾胃易为邪伤，出现功能紊乱的表现。《诸病源候论》提到的小儿脾胃病相关症有：黄疸、下利、赤利、热利、利后虚羸、呕吐、霍乱、秽、吐血、伤饱、哺露、大腹丁溪、大小便不通、大小便数、腹痛、腹胀、食不消、不生肌肉、斑毒、虫症、脱肛等，有的证名沿用至今。上述病因可归纳为：外邪入侵、喂养不当、内伤虚损三大类。

3 宋代钱乙系统总结，理论奠基

宋·钱乙对小儿脾胃与发病、脾胃的病理、脾胃的病证，及治疗方药作了详细系统的总结，在脾胃学术思想方面独具卓识，对后世脾胃学说的形成产生了巨大的影响。

3.1 脾胃虚衰，诸邪遂生钱乙倡“脾胃虚衰，诸邪遂生”之说[1]，强调脾胃在小儿发病、治疗上的重大意义。《小儿药证直诀》中，不但把伤食、积癖、疳证、吐泻、腹胀等证都从

脾胃论治，而且对于伤风、咳嗽、疮疹、黄疸、肿病、夜啼等证，也认为与脾胃相关，应从脾胃论治。治法上往往采用先调理脾胃，使中气恢复后再治其本病，比如治伤风、吐泻、肺热咳嗽、腹胀等，都是如此。即使有可下之证，也是先实脾而后下，防止攻下损伤脾胃。

3.2 脾主困脾胃主要的生理特点在《内经》中已予以高度概括，那就是“主运化”。脾胃的病理特点《内经》里没有概括，《素问·脏气法时论》有云：“脾病者，身重、善饥、肉痿、足不收、行善瘈、脚下痛，虚则腹满、肠鸣、飧泄、食不化”。钱乙据此提出“脾主困”。他认为：“脾主困，实则困睡、身热饮水，虚则吐泻生风”。“脾主困”作为病理特点，与“脾主运化”的生理特点是对应的。在临床上，脾胃失健有虚实两个方面，实证包括食滞内阻、脾为湿困、升降失常等;虚证包括脾胃虚弱、运化失司。故治脾(尤其是补脾)强调助运，强调气机的升运。钱乙“脾主困”的学术思想对脾胃学说的形成影响很大。后世李东垣论脾胃，重视脾胃的升降、脾胃的阳气;叶天士主张“脾宜升则健、胃宜降则和”，也是从调整气机的角度来健运脾胃，解除脾困[2]。

3.3 立脾胃治法基于脾主困的观点，钱乙在治疗脾胃时特别强调助其运化，即使脾胃虚弱者，也是注重运脾。钱乙创制的补脾方剂有一共同的立意，即重视运脾，不一味壅补。比如益黄散，又名补脾散，虽曰“补脾”，但方中(陈皮、丁香、诃子、青皮、甘草)无一味补脾之品;白术散是钱乙用之甚广的补脾方剂，方中以四君补脾，葛根、藿香、木香行气助运，而葛根、藿香之用，更增一层深意，脾的运化，重在脾阳的升运，葛、藿有鼓舞升阳之功，所以能治疗“脾胃久虚”吐泻、烦渴发热等症。温阳升运以补脾益气的治疗法则，在脾胃学说中占有突出的地位，对后世影响很大。李东垣善用升阳散火之法，也是受钱乙的“风药散郁火”的影响。

《小儿药证直诀》中用甘寒之法以治脾胃阴虚有热，其藿香散(麦冬、半夏曲、甘草、藿香，一云有石膏)，是在仲景麦门冬汤的基础上化裁的，谓甘寒养阴。甘温(平)生津以滋养脾胃之阴，是钱乙在脾胃治法上的另一个贡献。他提出用白术散“生胃中津液”。还提出，“渴甚倍用葛根”“热甚发渴去木香”，进一步说明脾胃阴液受伤较甚时，要注意避免辛燥伤津。

钱乙调治脾胃宜乎中和，适乎寒温，告诫“脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误”。《小儿药证直诀》中许多方药的服用方法与众不同，采用“米饮下”，这是钱乙用药上的一个特色，之所以用“米饮下”也是为了保护脾胃。钱乙还非常注意脏腑间的相互关系，注意辨别本病与兼病，在治法上注重标本先后。钱乙学术思想特点：一为先治脾胃，后治他脏;二是先治他脏，后治脾胃。钱乙还善于化裁古方，创剂新方，其用药极具特色，堪称儿科鼻祖。

4 元代李东垣的进一步阐发

李东垣是小儿脾胃学说发展的又一里程碑式人物。李东垣生活在金代，深受宋代钱乙的影响，学术上有承启关系。李东垣进一步阐明了脾胃的生理功能，揭示了脾胃与五脏的病理关系，提出了内伤脾胃，百病由生的论点，创制了多首著名方剂。

李东垣“内伤脾胃，百病由生”的论点[3]，是从元气与胃气的关系中推论出的。他认为胃气是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则百病由生。这也是其脾胃学说的基本观点。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通》中指出：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”。李东垣还大量引用《内经》的有关原文反复阐发脾胃对元气的重要作用，特别强调胃气的作用，甚至认为胃气即元气。

李东垣十分重视阴阳升降的理论，并将之应用于临床。认为人体的生命活动从根本上讲是元气的升降出入运动，脾胃居中州，是精气升降运动的枢纽。强调升阳

，认为脾气升发处主导地位，居主要矛盾。只有脾气升发，水谷之气才能上行，阴火才不致上乘，元气才会充沛，人体才能健康无病。他在治疗上更侧重于升的一面。他制定的方剂，