护理诊断与护理措施复习课程

护理诊断与护理措施

护理诊断与护理措施、评价

1.意识障碍：与脑出血脑水肿有关

护理措施：

（1）应用脱水利尿药物

（2）病情稳定后给予抬高床头15-30º，利于头部静脉回流减轻脑水肿（3）吸氧可改善脑部缺氧状况，保护脑组织

2.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理措施：

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。

3.皮肤完整性受损：与长期卧床有关

护理措施：

（1）每2～3小时协助翻身一次，避免局部皮肤持续受压。

（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。

4.潜在并发症：肺部感染

护理措施：

（1）遵医嘱给予预防感染药物。

（2）每2～3小时协助翻身叩背一次，促进痰液排出。

5.潜在并发症：应激性溃疡

护理措施：

（1）医护积极配合去除应激因素。

（2）早期留置胃管进行合理的营养

营养支持在预防应激性溃疡出血的护理中非常重要，进食少和机体分解代谢亢进常加速出血的发生。在48h内及早置入胃管既可补充营养，又可监测胃内的出血变化。鼻饲物应选择高蛋白、高热量易消化、细软的流质。每次进食前应抽取胃液观察颜色及量。

（3）胃出血出现时积极配合医生治疗，正确执行医嘱

气管插管的适应症

1.因严重低氧血症或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。

2.不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。

3.下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。

4.上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。

5.因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。

6.患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。

7.外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术等。

气管插管护理

1、气管插定管的固定

质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防管腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度约18～22cm，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。

2.保持气管导管通畅

及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。

3、保持气道内湿润

吸氧浓度不可过大，一般以1—2升/分为宜，吸氧头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次2—5ml，24h不超过250ml。

4、随时了解气管导管的位置

可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺即插入过深，插管过浅易使导管脱出,需及时调整。

5、气囊松紧适宜

每4h放气每次5—10分钟，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。

气管插管观察要点

1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。

2.注意观察导管插入的深度。

3.观察气管分泌物的性质、颜色。

4.拔管后的观察：①严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，必要时遵医

嘱行血气分析。②观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。

难免压疮的认识

加强对压疮的认识，减轻护士压力。

1.改变对压疮的认识压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48h就可以发生压疮。严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗，失去了保护作用，自身修复亦困难；神经科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生。病人压疮发生、发展及护理方式也存在一定的差异。所以认为护理不当确实能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。因此，必须正确认识压疮的预防和管理。

2.加强护患沟通，取得协作为避兔对医患双方信息不流通等造成的负面影响，临床护士应加强护患沟通。对于家属和病人的不理解，护士应反复解释，进行相关知识宣教，介绍压疮的预防及发生压疮的危害性，力求取得病人及家属的理解和配合，并教会家属有关压疮预防措施，使病人及家属积极参与自我护理，树立战胜疾病的信心和勇气。

3.提高预防意识，正确评估危险因素全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高，是防治压疮的基础。

预防压疮的护理措施

1. 对入室病人认真进行皮肤状况的评估，并做好记录。

2. 对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，并按摩骨隆突处，建立翻身记录卡，翻身后记录时间、体位、皮肤情况，对病情不允许翻身的病人，给予卧气垫床，2-3小时按压身体受压部位。

3. 采取舒适卧位，平卧位抬高床头时，不应高于30度，需半卧位时，应做好衬垫，防止身体下滑。

4. 协助病人翻身，更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。

5. 使用搪瓷便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。

6. 使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。

7. 保持病人皮肤清洁，定时温水擦浴，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，对易出汗和大、小便失禁的病人应及时更换床单。

8. 交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况，对于1度压疮的病人压红部位严禁按摩，以防加重局部组织损伤。

压疮的防护措施

1.Ⅰ期压疮的处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。

①改变体位，避免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力的措施。

②避免摩擦力和剪切力。

③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，

④加强全身营养。

2.Ⅱ期压疮除避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同Ⅰ期压疮处理外，Ⅱ期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。