医保药品备药率

随着“四位一体” 医疗保障体系的建立
一个独立于企事业单位之外、保障 制度规范化、资金来源多元化、管理服 务社会化的覆盖城镇所有人员的多层次 医疗保障体系基本建立，医疗保险制度 改革步入了稳步发展的快车道。
灵活就业人员医保参保范围
• 具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年 龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由 职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工 作的自主就业或非正规就业人员。 外地户口人员中，1998年6月30日前参加本 市基本养老保险、缴费年限10年以上(含10年) 或1998年7月1日后参加本市基本养老保险、缴 费年限15年以上(含15年)，且基本养老保险关 系保留在本市的灵活就业人员.
少儿医保政策
• 来自百度文库保少儿就医凭证
《苏州市少年儿童医疗保险证》《苏州市少 年儿童医疗保险病历》为参保少儿的就医凭证。 参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就 医凭证，到定点医院办理住院手续。出院结帐 时，应提供由少儿医保代办单位出具的《苏州 市区少儿医疗保险住院结算联系单》，经定点 医院审核确认后通过少儿住院医疗保险结算系 统结算住院医疗费用。
少儿医保政策
• 少儿参保手续办理
中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事 务所为少儿医疗保险的代办单位。 1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生 的参保手续； 2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、 18周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保 有关手续。新生儿在出生三个月内，应由父母持 新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事 务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享 受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。
少儿医保政策
• 门诊大病待遇
1、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗 排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当 年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补 助。 2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶 性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000 元范围内可享受少儿医保基金70%的补助。
七、门诊特定项目医疗费用结付
个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：
恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、 器官移植后抗排异药物治疗在4万以内 的部分，医疗保险统筹基金结付90%， 个人自负10%,超过4万元至10万元部分， 医疗保险统筹基金结付95%。
重症精神病人门诊使用规定的治疗 精神病药品时，每医保年度费用限额为 2000元，在此限额内由统筹基金按90% 的标准予以结付。 家庭病床医疗费用180天做一次结算， 起付标准400元，费用限额为3000元（不 含起付线），在此限额内统筹基金结付 85%。
6、和谐发展，促进医疗机构的健康发展
苏州市 区 定 点 单 位
（总数322家）
• 定点医院----------------40家
• 定点门诊部--------------48家
• 定点卫生所--------------88家 • 定点社区卫生服务站------48家 • 定点零售药店------------98家
苏州药品目录分类管理
目录分类管理的原则:
根据执业范围和药品经营许可范围， 经专家审定各级定点医疗机构使用药品 目录的范围，以规范药品使用管理，防 止药品滥用，保证用药安全。
分类药品目录适用范围
一类 区级以上综合医院、专科医院
可使用医保药品目录内的所有药品。
二类 乡镇医院、老年病医院、职工医院
除部分“限制药品、昂贵药品、毒副 作用大的药品”以外的医保目录内药品。
定点 医疗 机构 主要 要求
1、明确医保管理部门，专人管理
2、健全医保检查考核管理制度
3、规范医疗服务行为，因病施治 4、尊重患者的选择权与知情权 5、合理控制医疗费用，规范收费
6、遵守职业道德，红包、回扣、商业广告
定点单位分级管理
医保定点单位分级依据：
执业范围
医保管理水平 定点服务信誉
A级定点单位使用基金范围
用 人 单 位 所 有 职 工
苏州市参保人数
• 参保人数：大市265万人；市区 参保人员100万人；少年儿童 15.3万(吴中、相城9万，园区2 万)；城镇老年居民及重症残疾人 员6.4万人；
苏州医疗保险政策体系
1. 基本医疗保险
2. 大额医疗费用社会共济
3. 地方补充医疗保险 4. 社会医疗救助
参保职工在个人帐户用完后发生的门 诊医疗费用，在职职工个人自负800元、 退休人员个人自负600元，超过自负金额 符合医疗保险规定的医疗费用，在2500元 以内由地方补充保险基金按在职职工60%、 退休人员70%的标准予以补助.其中在社区 基层医疗机构就医补助水平提高10%。
社会医疗救助
1、社会医疗救助资金的来源
灵活就业人员医疗待遇
1、个人每月缴纳125元医疗保险费。
2、没有经济收入时可仅参加医疗保险 3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续 缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。 4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内 足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。
灵活就业人员 享受退休医保待遇条件
享受退休医保待遇条件：缴费至退休年 龄，缴费年限男满30年、女满25年；2007 年6月30日前到达退休年龄实际缴费年限满 5年,以后逐年增加1年,2011年7月1日后退 休实际缴费年限必须满10年。 至3月底灵活就业参保人数为4万人左右。
• 医保管理部门角色
•医保政策的制定者 •医疗服务的购买者 •参保职工的娘家人
定点单位的角色
•医保政策的执行者 •医疗服务的提供者 •治病救人的白衣天使
•角色定位均以保障病人基本医疗需求为社会目标
定点管理的意义
1、方便就医，充分尊重患者就医选择权
2、政策引导，促进卫生资源的合理应用 3、诚信服务，减轻参保人员的费用负担 4、有序竞争，自觉规范医疗服务的行为 5、制度监管，保证医疗基金的安全运行
五、住院医疗保险待遇
基本医疗保险住院医疗费用
实行确定起付标准、超过起付标
准部分分段结付以及基本医疗费
用封顶办法。
六、基本医疗保险住院医疗费用结付
分段自负 起付线（元） 1 万以下自负 1-2 万元自负 2-4 万元自负 4-10 万元自负
医院类别 三类医院 二类医院 一类医院
在职 800 600 400
基本医疗保险
一、基本医疗保险基金的来源
用人单位：
缴纳在职职工工资总额的9%
在职职工：
缴纳本人工资总额的2%
二、基本医疗保险基金的组成
基本医疗保险个人帐户
基本医疗保险统筹基金
三、基本医疗保险基金的使用
个人账户：
当年个人帐户用于门诊医疗费用；往 年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住 院自负医疗费用。
地方补充医疗保险
1、地方补充医疗保险统筹基金的来源
• 用人单位每月按职工缴费工资总额的1% 缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。 • 市社保中心在11%的基本医疗保险缴费率 中划出1个百分点按月转入地方补充医疗 保险统筹基金。 • 市级财政按退休人员每人每年100元标准 补贴。
2、地方补充医疗保险待遇
在参加少儿大病医疗保险的基础上，用人单位符 合计划生育政策的职工子女，每人每年医药费补助 定额为400元(包括门诊、住院)，超过定额部分，由 单位补助为主，职工适当负担。补助标准为： 1、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规 定的门诊费用：独生子女补助75%-85%，非独生子女 补助60%。 2、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费 用：独生子女补助95%，非独生子女补助80%。
少儿医保政策 • 基金来源
• 财政按参保少儿每人每年30元予以补助 • 儿童家庭每人每年缴纳60元 ，由父母所 在单位各报销30元 • 市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职 工家庭子女免缴费用；父母无工作单位， 持有《中华人民共和国残疾人证》的残 疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用 由政府财政全额补助。
少儿医保政策
• 住院医保待遇
起付线 ：500元 500元以上至1万元，少儿医保基金结付50% 1万元以上至2万元，少儿医保基金结付60% 2万元以上至4万元，少儿医保基金结付70% 4万元以上至10万元，少儿医保基金结付80% 10万元以上医保基金不予结付。
少儿医保政策
• 职工子女补充医疗保险待遇
• 政府财政每年预算安排。
• 大额医疗费用社会共济基金上年结余中 按30%左右的比例划拨。 • 公民、法人及其他组织捐赠。 • 其他来源（如医疗救助资金的增值部分）
2、社会医疗救助的待遇
劳动保障部门会同有关部门，每年年初根 据救助资金的实际承受能力和参保人员个人 自负情况综合确定，并向社会公示。2005年 度对自负总费用在5000元以上的人员800至 2万元标准救助，共救助3622人，救助金额 达615万元（其中财政预算安排400万）。
恶性肿瘤晚期患者 瘫痪在床的患者 老年性痴呆患者
大额医疗费用社会共济
1、社会共济基金的来源： 由参保人员（含在职与退休人员）个 人交费，每人每月5元。
2、大额医疗费用社会共济待遇： 全年累计住院和门诊特定项目超过10万 元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费 用，由大额医疗费用社会共济基金结付 95%，个人自负5%。
统筹基金：
用于住院与门诊特定项目的医疗 费用结付。
四、个人账户的计入比例和金额
1、在职职工
45周岁以下： 按本人缴费工资总额的3%计入；
45周岁以上（含45周岁）： 按缴费工资的4%计入。
2、退休人员
70周岁以下：按全年740元记入； 70周岁以上（含70周岁）：按全 年830元计入。 建国前参加革命工作的老工人每人每年1180元 企业退休人员：国家级劳模在以上基础上每人 每年增加400元，省级劳模增加300元，市级劳 模增加200元。
三类 社区卫生服务站、门诊部（所）
在省卫生、药监部门下发的常用药品 目录基础上增加部分医保目录内的常用药。
分类药品目录适用范围
四类 定点零售药店
可使用除麻醉药品、一类精神药品 （中药饮片除外）、部分生物制品和中药 针剂以外的医保药品目录内的药品。
各医疗机构不得超范围使用医保目录药品
苏州市取消自负比例的几类药品
• • • • • • 治疗精神障碍药 麻醉用药物 止血药 抗凝血药与溶栓药 门诊器官移植抗排异药 重组人红细胞生成素
以下费用现金结付后零星报销
长期居住外地在指定医院发生的医疗费用
转外治疗在指定医院发生的住院费用 器官移植后抗排异药物治疗费用 家庭病床发生的相关医疗费用
外出期间发生的急诊医疗费用
定点管理的定位
老年性白内障患者在门诊行白内障 超声乳化加人工晶体植入术的费用，不 须先使用个人帐户，在2400元范围内 （含人工晶体费用400元）由统筹基金 结付80%。
家庭病床设床条件
有以下情形需住院治疗，但因年老体弱行动不 变住院就诊确有困难,家庭病床治疗相对安全的。 年满70周岁以上，长期卧床不起的慢性病患者
少儿医保政策
• 少儿医保参保范围
凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有 学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以 下不在校的少年儿童，原则上均应当参加市区 少年儿童住院及门诊大病医疗保险（简称“少 儿医疗保险”） 以上中小学校和托幼机构，是指经本市教育、 卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼 儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、 技校与职校（不含大专段）。
基本医疗保险基金、共济 基金、地方补充保险基金。 B级定点单位使用基金范围 个人帐户、门诊特定项目 补助、地方补充保险基金。
退休 700 500 400
在职 15% 15% 15%
退休 10% 10% 10%
在职 15% 15% 15%
退休 10% 10% 10%
在职 10% 10% 10%
退休 5% 5% 5%
在职 5% 5% 5%
退休 5% 5% 5%
注：专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院 起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一 为200元。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。
苏 州 市 医疗保险政策
苏州市劳动和社会保障局
苏州医疗保险政策覆盖范围
• • • • • • • 60 • • •
离 休 干 部
少 年 儿 童
城 镇 老 年 居 民
年 代 精 减 下 放 人 员
被 征 地 保 养 人 员
外 籍 人 员
二 等 乙 级 革 命 伤 残 军 人
灵 活 就 业 人 员
个 体 工 商 户