医保药品备药率
2023年度定点医疗机构(门诊)医疗保障绩效考核细则表
3.未建立处方外配制度扣3分；未落实长期处方管理规范的，每查实1例扣0.1分，扣完为止。
4.积极宣传使用医保电子凭证（5分）。
4.依据2023年12月医保电子凭证结算情况，医保电子凭证结算笔数占总结算笔数比例为100%的，加5分；75%（含）以上的，加3分；50%（含）以上的，加2分；50%以下的，扣5分。
4
1.病历、处方、门诊登记册、病案首页、医保结算清单书写不清楚或不准确每例扣0.5分。
2.病历及处方（含门诊慢特病处方）真实可靠（2分）。
2.查实虚假病历及处方一次者不得分。
序号
考核项目
考核内容
标准分
扣分标准
得分
5
年度考核
医疗资料保存及网络管理和维护
1.妥善保存参保人员病历、处方（含门诊慢特病处方）（2分）。
4.查看学习记录，医保知识培训每少1次扣0.5分。
5.悬挂统一制作的定点医疗机构标牌（2分）。
5.未悬挂统一标牌的扣1分。
6.设有医保政策宣传栏，定期更换宣传内容（2分）。
6.未设宣传栏的扣2分，宣传内容与现行政策不符的扣1分。
7.设立基本医疗保险投诉箱和投诉电话，医保资料的建档（2分）。
7.无投诉箱和投诉电话的各扣0.5分；资料不全扣1分。
2.医保药品、谈判药品备药率每降低一个百分点扣0.5分。
3.国家、自治区和统筹地区飞行检查、互查、等方式查实的问题（6分）。
3.每查实1例，扣1分。
4.定点医疗机构重要信息发生变动及时向医保经办部门备案（4分）。
4.发生重要信息变更未及时备案扣2分。
医疗保险管理工作实施细则
医疗保险管理工作实施细则5.3.2.1负责医疗服务的质量管理，确保医疗服务符合规范和标准。
5.3.2.2协调医疗服务与医保支付的关系，保证医保支付的合理性和公正性。
5.3.2.3制定并实施医院的医疗服务价格和收费标准，确保医疗费用合理。
5.3.2.4负责医疗服务的统计和分析工作，为医保管理工作提供数据支持。
5.3.2.5配合医保经办机构的医疗费用审核稽查，对审核中发现的问题及时处理整改。
5.3.2.6负责医疗服务质量的评价工作，为医保管理工作提供参考意见。
5.3.3药剂科5.3.3.1负责医院药品的采购、配送、储存和管理工作。
5.3.3.2制定并实施医院药品管理制度和药品使用规范，确保药品使用安全和合理。
5.3.3.3负责医保药品目录的更新和维护工作，确保医保支付的准确性和及时性。
5.3.3.4配合医保经办机构的药品费用审核稽查，对审核中发现的问题及时处理整改。
5.3.3.5负责药品库存的监控和管理工作，确保药品供应的稳定性和安全性。
5.3.3.6协调医疗服务与药品使用的关系，保证药品使用的合理性和公正性。
5.3.4信息科5.3.4.1负责医院信息系统的开发、维护和管理工作。
5.3.4.2制定并实施医院信息系统管理制度和信息安全规范，确保信息系统使用安全和合理。
5.3.4.3负责医保信息系统的接入和使用工作，确保医保信息的准确性和及时性。
5.3.4.4配合医保经办机构的信息审核稽查，对审核中发现的问题及时处理整改。
5.3.4.5负责医院信息系统的数据统计和分析工作，为医保管理工作提供数据支持。
5.3.4.6协调医疗服务与信息系统使用的关系，保证信息系统使用的合理性和公正性。
6.责任制度XXX为医疗保险管理工作的最高领导机构，对医疗保险管理工作负总责。
6.2各部门负责人为医疗保险管理工作的具体责任人，对本部门医疗保险管理工作负责。
6.3违反医疗保险管理制度规定的，将按照有关规定给予相应的处罚和纪律处分。
医保规章制度
医保规章制度医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
4、严格按照《处方办理举措》有关划定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格把握用药适应症，住院患者出院时需牢固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、实在、准确、及时、完全记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外损伤发生的时间、地点和原因。
7、公道用药、公道检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须到达80%、中成药必须到达60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
医院医保管理制度标准33551
医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80% 、中成药必须达到60% 。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法文章属性•【制定机关】昌吉回族自治州人民政府•【公布日期】2008.05.13•【字号】昌州政办发[2008]71号•【施行日期】2008.05.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法（州劳动和社会保障局制定昌吉回族自治州人民政府办公室二00八年五月十三日转发昌州政办发[2008]71号）第一条为认真贯彻自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（新政发〔2007〕63号），加强和规范对居民医疗保险定点医院的管理，及时、有效为城镇居民提供行为规范的医疗服务，根据《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》（昌州政发〔2008〕69号），结合我州实际制定本暂行办法。
第二条本办法所称定点医疗机构，是指经州劳动和保障保障局通过公开招标确定的，为城镇居民基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险服务的医疗机构（以下简称定点医疗机构）。
第三条审查、确定基本医疗保险定点医疗机构遵循的原则：（一）方便居民就医并便于管理；（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务的作用；（三）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率。
第四条经县级以上卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队（武警）主管部门批准有资格开展对外服务的军队（武警）医疗机构及经兵团师（局）以上卫生行政部门批准的兵团系统医疗机构，可以向州劳动和社会保障局申请定点资格：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；儿童医院，医院的分支机构（如分院）应以独立法人的资格申请定点；（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、妇幼保健院（所）；（三）经县级以上卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心。
第五条医疗机构申请基本医疗保险定点资格必须具备以下条件：（一）持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》；解放军、武警部队所属医疗机构还应持有《中国人民解放军、武警事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军、武警事业单位有偿收费许可证》；（二）符合县级以上卫生行政部门制定的区域医疗机构设置规划，分布合理，有与其规模相应的相对固定的医疗保险服务对象；（三）符合国家和自治区规定的医疗机构评审标准，经卫生行政部门评价评审、校验合格；（四）严格遵守国家和自治区有关卫生法律法规和标准，依法执业，有健全和完善的医疗服务管理制度；（五）严格执行国家和自治区价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策，经县级以上价格主管部门监督检查合格；（六）严格执行城镇居民医疗保险的有关政策规定，建立了与居民医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
医院医保内部控制制度(完整版)
医院医保内部控制制度（完整版）医保内部控制制度目录第一章、总则1第二章、医保科工作制度4第三章、医保科工作职责5第四章、基本医疗保险管理规定6第五章、基本医疗保险就医管理规定8第六章、计算机系统管理员职责9第七章、门诊医保结算工作人员职责10第八章、医保病历管理制度11第九章、医保处方管理制度14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定15第十一章、医保病人身份核对制度16第十二章、医保管理联席工作制度17第十三章、医疗保险病历、处方审核制度20第十四章、医疗保险结算制度21第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度23第十六章、住院患者医疗保险管理制度24第十七章、财务管理制度26第一章、总则根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。
遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡和相关证件交。
三、严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
2024年药店医保自检自查报告范文
2024年药店医保自检自查报告范文2024年药店医保自检自查报告范文1（约492字）我们__x市供销社药店在接到“关于做好迎接医保基金专项检查准备工作的通知”后，组织全体员工开展自查自纠，进行整改，现将自查自纠和整改情况汇报如下：一、本药店按规定建立了配购药品的各项流程、服务公约、配售规定等医保管理制度，并进行公示。
二、非处药销售从没有套取现金现象发生，也没有存在刷医保卡换购日用品等非医保商品现象。
三、处方药销售严格凭医保定点医疗机构处方销售处方药;配售药品更没有超出处方剂量;处方资料按照要求存档保存。
四、在财务与结算管理方面，已建立参保患者购药台帐，没有将自费药品申报为医保药记帐;对购进、入库、销售、单据，按要求存档保存，实际销售与医保结算保持一致。
五、从没有参保人员在我们药店频繁刷卡套取医保基金以及超药品目录购药等现象。
我们__x市供销药店一定要高度重视医保基金使用情况工作，切实做好工作，及时分解任务，落实责任，对有欠缺现象加强自查自纠整改，确保各项经营业务符合政策要求，迎接上级检查。
2024年药店医保自检自查报告范文2（约1059字）佛山市南海东晓药店根据南海区局要求，结合《佛山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《关于进一步完善我区基本医疗保险定点零售药店申办及管理工作的通知》和《佛山市南海区基本医疗保险定点零售药店服务协议书》认真对照量化考核标准，组织本店员工对本期履行《服务协议》工作开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下：基本情况：我店按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布社保投诉电话；《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《社保登记证》均在有效期内；每季度按时报送“定点药店服务自评情况表”；药店共有店员3人，其中，从业药师2人，营业员1人，均已签订劳动合同，按规定参加社会保险。
自检自查中发现有做得好的一面，也有做得不足之处。
医保管理工作制度(6篇)
医保管理工作制度（一）机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
（二）医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
（三）药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
（四）财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
医保管理工作制度（二）为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县〈农村合作医疗保险特约医疗机构协议〉等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准(一)
金
绩
效
30
数据完整、真实(医疗保险门急诊次均费用、住院次均费用、人均住院日、日均住院费、门住比等情况)。
3
查阅文字记录和档案，听取介绍，核对医保、信息机构提供的数据资料。
1项数据不完整、真实，扣1分。最高扣3分。
住院次均费用增长率与上年度同比。
3*
与上年度同比无增长的得满分，每增长0.1百分点，扣0.5分，扣完为止；与上年度同比每下降0.1个百分点，加0.2分。每项最高加2分。
5
根据医保经办机构日常窗口报销收件记录。
发现1例，扣1分。两项最高各扣5分。
住院期间转外院医药费，符合医保范围的应予记帐处理。
5*
按实与参保人员结算，不分解处方、不分解住院人次。
6*
根据劳动保障部门和医保经办机构日常监管情况打分。
发现1例分解处方、分解住院人次，扣1分。扣分不封顶。
门诊医护人员应认真核对人、证、卡，要求三者相符。
1
医务人员是否索要、收受红包、物品等。
1
自费药品是否过多。
1
重复使用大型检查设备是否合理。
1*
是否无故拒诊、推诿参保患者。
1
投
诉
情
况
9
举报投诉。
4
根据劳动保障部门日常工作记录。
年度发生有效举报投诉并经查实，违规1例扣2分。最高扣10分。
投诉处理。
5
对投诉人反映存在的问题未按规定要求及时整改的，查实1例扣5分。最高扣10分。
4
由医保经办机构提供并实地检查。
根据其平时工作表现打分。
医保诊断信息准确、完整、及时。
4
由医保经办机构提供并实地检查。
诊断信息不上传扣4分，上传不准确或不完整扣2分，上传不及时扣2分。
定点医疗机构考核评分标准
定范围内(17分)。
超出规定标准一个百分点扣1分。
医疗费用
3、医保药品备药率一级医疗机构达95%以上，二级医疗机构达90%以上(4 分)。
3、医保药品备药率每降低一个百分点扣0.5分。
2
控制情况 （35分）
4、住院药品费用占住院总费用比例一级医疗机构不高于55%，二级医疗机 4、抽审某时间段参保人员出院结算信息，药品费用占住院总费
集
意图(2分)。
结算工作流程及示意图的各扣0.5分。
中
1、严格执行基本医疗保险和生育保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设 1、随机抽查参保患者住院病历、查网络对照看“三个目录”执
考
施范围及医用耗材支付目录(3分)。
行情况，每出现一例违规的扣1分。
核
2、住院次均费用、门诊平均处方额、门诊就诊率、门诊输液率控制在规 2、测算年度住院次均费用、门诊平均处方额、门诊就诊率，每
使用率不超过药品总费用60%（2分）。
百分点扣0.5分。
9、严格执行“七免一救助”政策（1分）。
9、执行不到位，每查实一例扣0.5分。
10、与参保患者签订外伤承诺及调查表（1分）。
10、没有签订的每查实一例扣0.5分。
合计（30分）
1、将不属医疗保险范围的列入医疗保险范围结算的每例扣1分。
5
内部管理 （11分）
2、有严格的医保财务管理制度，账目能真实反应医保收支情况(3分)。
2、没有医保财务制度的扣1分，账目不能反应医保收支情况的扣2分 。
3、合理控制转院率，一级医疗机构不超过20%，县二级医疗机构不超过15%(4分) 。
3、转院率每上升一个百分点扣0.5分。
医疗保险定点医疗机构年度考核综合评分标准（续表）
2024年医院医保工作自查总结样本（四篇）
2024年医院医保工作自查总结样本在本年度，县社保局（医保管理中心）的监管下，以及医院领导团队的全力支持下，医院医保管理小组和全体员工的协同工作，医保工作的各项内容和相关规章制度已逐渐成熟和完善，全面实现了规范化、系统化的管理。
根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办法》，我们进行了详尽的自我审查，对存在的问题进行了深入分析，报告如下：一、医保基础管理：1. 我院已设立专门的医保管理组织，由分管领导和相关人员组成，且有专人负责日常医保管理工作。
2. 完善了各项基本医保制度，相关管理资料齐全，按规范进行档案管理。
3. 管理小组定期分析医保参保人员的医疗费用使用情况，发现问题及时处理，不定期的抽查中发现的违规行为能迅速纠正并改正。
4. 管理小组积极配合县医保中心，对医疗服务价格和药品费用进行监督、审核，及时提供查阅的医疗档案和资料。
二、医保业务管理：1. 严格遵守基本医疗保险用药规定，实行严格的医保用药审批制度。
2. 达到了基本医疗保险目录要求的药品备药率。
3. 门诊处方、出院病历、药品配备情况的检查均按规执行。
4. 严格实施基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5. 严格遵守基本医疗保险服务设施管理规定。
三、医保费用控制：1. 严格执行医疗收费标准和医保限额规定。
2. 本年度门诊人均费用稍高于医保病人药品比例控制标准。
3. 参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在____%以内。
4. 每月医保费用报表按时送审，费用结算及时。
四、医保服务管理：1. 设有清晰的就医流程图，设施完备，方便参保人员就医。
2. 药品、诊疗项目和医疗服务设施收费公开透明，提供费用明细清单。
3. 严格进行就诊人员身份验证，防止冒名就诊和住院。
4. 对使用目录外药品、诊疗项目事先征得参保人员同意。
5. 对外配药需求，医生开具外配处方并加盖专用章，由病人自主购药。
6. 严格控制医保病人的入、出院标准，医保办抽查结果显示符合要求。
山东省基本医疗保险定点医疗机构卫生信用档案考核评价标准
每增加1个百分点扣0.2分
1
每百门诊住院率不高于同级同类医院水平
1
不高于得1分，高于的不得分
1
重复住院率（15%)
1
每增加1个百分点扣0.2分
1
转诊率：三级医院不高于5%；二级及以下医院不高于10%
1
每增加1个百分点扣0.2分
1
医保执业医师管理
建立医保执业医师编码，纳入医保管理系统
1
医保执业医师编码未纳入医保管理系统扣1分
1
每接到1次投诉，经查实扣0.5分
1
对派出社区卫生服务机构管理
数据信息采集完整、准确，资料提供完整，公章、票据规范管理
1
一项不符合扣0.5分
1
资料
提供
票据打印完整、准确，主动及时为参保患者提供标准格式的医疗费用清单（纸质）、住院诊断证明、住院费用结算单等
1
未按规定提供有关材料，接到投诉一次，扣0.5分
1
按要求参加经办机构组织的会议
1
每缺席一次扣0.25分
1
信
息
系
统
管
理
（15分）
组织
健全
配备专（兼）职(二级以上专职)管理责任人
1
未配备专兼职管理责任人的扣1分
1
配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗
1
未配备日常维护人员扣0.5分，未培训上岗扣0.5分。
1
是否给采购的药品、器械等企业建立卫生信用档案备案制度
1
每增加1个百分点扣0.5分
1
次均、人均门（急）诊费用控制在上年度的(110%）以内
1
每增加1个百分点扣0.5分
1
人年均特殊疾病门诊（门诊大病）费用控制在上年度的（110%）以内
医保药店检查内容评分表
药品销售票与医保发票明细不符1例扣1分
5
严重超量（品种、数量）配药，1例扣0.5分，
10
未认真查验就医证卡，发生冒名配药1例扣0.5分
5
将参保人员IC卡留置收费窗口的1例扣1分
5
与参保人员串通使用非本人医保卡1例扣2分
5
2
药品收费
管理
药品质量管理规范，药品收费公开合理，无违规配药行为
20
将自费药品列入医保基金支付1例扣2分
2
医保药品无提示扣1分
1
不认真执行处方管理规定1例扣1分
5
处方无审核验方1例扣0.2分
5
职工满意度调查，1例不满意扣0.1分
5
无10小时以上连续配药服务扣5分
5
6
考核指标
医保药品备药率达到80%以上，投诉处理及时
15
备药率低于80%，低1个百分点扣0.5分
3
参保职工投诉，按查实性质1例扣0.5-1分
未按规定报送报表，影响正常结算1次扣0.5分
2
不按医保要求传输数据或数据输入不准确1次扣0.5分
2
因操作失误，人为造成数据错误、丢失
2
擅自改动医保数据库信息
10
未经允许擅自接驳医保通讯线路
10
无网络防护手段
10
医保月考核评分表
序号
检查项目
检查要求
分
值
检查扣分标准
扣分
上限
得分
4
依法执业
有专人管理医疗保险，医保管理及考核制度健全，工作人员具有规定的资质。依据营业，药品进销存，库房、分类、效期、价格及帐目管理规范
20
医保制度及考核管理记录不全扣2-4分
医保考核标准
4分
2分 2分 6分
实 际 执
2、药品价格在物价部门规定的范围内，且价格合理 3、营业员经过上岗培训；营业时间药师在岗，执业药师或从业药师注册 地址与执业药师地址相符；无促销人员在药品柜台售药；建有规范的内部
3分
15分
一项达不到要求扣2
15分 行 医 保 政 策 情 况 管理制度；为药店员工办理社会保险参保缴费。 4、凭处方配药，出售处方药实行登记制度；处方书写规范，登记项目 清晰，无涂改、无漏登、销登情况；医保人员外配厨房标价清楚；药品 分类准确，调配规范；处方装订、存放、保管规定。 5、及时上传数据；不做假、造假，不串换要欧赔，不讲《药品目录》外 的药品费用换成医保卡支付范围；不经营生活用品、化妆品。 6、医保《药品目录》药品配备充足，备药率：西药≥60％；中成药≥ 15分 一项不合格扣3分 分
5分 8分 4分
时抽查等情况打分。 15分 分值不够扣时，扣 总得分的5％
100分
合 计
检查人员签字：
被查药店盖章： 检查日期：2015年 月 日
黔东南州城镇职工基本医疗保险定点零售药店2014年服务质量考核标准
考 核 内 容 分 值 4分 4分 扣分标准 缺一项扣2分 违反规定扣2分，缺 少制度扣2分 违反规定扣2分，缺 少制度扣2分 一项达不到要求扣2 分 不按时或不上报材 料扣2分 达不到要求扣2分 一项达不到要求扣2 分 有违反物价收费规定 的扣3分 扣 分 得分
1、各种证照齐全，且在有效期限内；店内整洁明亮，设有医保宣传栏。 2、认真执行药品管理法和药品价格的有关规定；建立药品管理制度， 基 本 情 况 措施得力。 3、药品质量和进货渠道符合规定：药品购、销、存有完整记录。 4、积极配合社保经办机构工作，熟悉医保政策，能正确向参保人员解释
2024年医保中心自查报告（3篇）
2024年医保中心自查报告根据《滦南县人力资源和社会保障局转发唐人社办【____】____号文件“两定点”单位管理通知》的相关要求，本医疗机构经过周密部署与细致工作，对参保患者进行了全面审查，确保了医疗保险基金的安全有效使用。
以下为自查情况的汇报：一、医疗保险基础管理：1. 我院成立了由分管领导及专业人员构成的基本医疗保险管理小组，全面负责医保日常管理工作。
2. 完善了各项基本医疗保险制度，并依照规范对医保管理资料进行存档。
3. 管理小组定期分析参保人员的医疗费用使用情况，对发现的问题及时处理，并定期对医保管理实施抽查，确保违规行为得到即时纠正。
4. 管理小组积极协助县社保局对医疗服务价格及药品费用进行监督和审核，及时提供所需查阅的医疗档案及资料。
二、医疗保险服务管理：1. 提供优质服务，便利参保患者就医流程。
2. 对药品、诊疗项目和医疗服务设施的收费实行明码标价，提供详尽的费用清单，坚决杜绝不当行为。
3. 对就诊患者进行身份验证，防止冒名就诊和虚假住院等情况。
4. 对使用目录外药品和诊疗项目，均事先征得患者同意并签字确认。
5. 经药品监督管理部门检查，确认无药品质量问题。
三、医疗保险业务管理：1. 严格遵循基本医疗保险用药规定及医保用药审批制度。
2. 达到基本医疗保险目录所要求的药品配备率。
3. 规范执行门诊处方、出院病历及药品配发情况。
4. 严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5. 严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
四、医疗保险信息管理：1. 我院信息管理系统满足医保工作需求，日常维护及时，能够积极应对信息系统故障。
2. 医保窗口工作人员操作技能熟练，积极学习医保政策。
3. 确保医保数据的安全性和完整性。
五、医疗保险费用控制：1. 严格执行医疗收费标准及医疗保险费用限额规定。
2. 严格把控入、出院标准，杜绝不符合条件的参保患者住院或故意延迟出院、超范围检查等现象。
3. 按时提交医保费用报表，及时完成费用结算。
医保管理工作制度
医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
（控制自费药使用）。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
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灵活就业人员医疗待遇
1、个人每月缴纳125元医疗保险费。
2、没有经济收入时可仅参加医疗保险 3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续 缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。 4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内 足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。
灵活就业人员 享受退休医保待遇条件
享受退休医保待遇条件：缴费至退休年 龄，缴费年限男满30年、女满25年；2007 年6月30日前到达退休年龄实际缴费年限满 5年,以后逐年增加1年,2011年7月1日后退 休实际缴费年限必须满10年。 至3月底灵活就业参保人数为4万人左右。
退休 700 500 400
在职 15% 15% 15%
退休 10% 10% 10%
在职 15% 15% 15%
退休 10% 10% 10%
在职 10% 10% 10%
退休 5% 5% 5%
在职 5% 5% 5%
退休 5% 5% 5%
注：专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院 起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一 为200元。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。
• 政府财政每年预算安排。
• 大额医疗费用社会共济基金上年结余中 按30%左右的比例划拨。 • 公民、法人及其他组织捐赠。 • 其他来源（如医疗救助资金的增值部分）
2、社会医疗救助的待遇
劳动保障部门会同有关部门，每年年初根 据救助资金的实际承受能力和参保人员个人 自负情况综合确定，并向社会公示。2005年 度对自负总费用在5000元以上的人员800至 2万元标准救助，共救助3622人，救助金额 达615万元（其中财政预算安排400万）。
三类 社区卫生服务站、门诊部（所）
在省卫生、药监部门下发的常用药品 目录基础上增加部分医保目录内的常用药。
分类药品目录适用范围
四类 定点零售药店
可使用除麻醉药品、一类精神药品 （中药饮片除外）、部分生物制品和中药 针剂以外的医保药品目录内的药品。
各医疗机构不得超范围使用医保目录药品
苏州市取消自负比例的几类药品
• • • • • • 治疗精神障碍药 麻醉用药物 止血药 抗凝血药与溶栓药 门诊器官移植抗排异药 重组人红细胞生成素
以下费用现金结付后零星报销
长期居住外地在指定医院发生的医疗费用
转外治疗在指定医院发生的住院费用 器官移植后抗排异药物治疗费用 家庭病床发生的相关医疗费用
外出期间发生的急诊医疗费用
定点管理的定位
基本医疗保险基金、共济 基金、地方补充保险基金。 B级定点单位使用基金范围 个人帐户、门诊特定项目 补助、地方补充保险基金。
• 医保管理部门角色
•医保政策的制定者 •医疗服务的购买者 •参保职工的娘家人
定点单位的角色
•医保政策的执行者 •医疗服务的提供者 •治病救人的白衣天使
•角色定位均以保障病人基本医疗需求为社会目标
定点管理的意义
1、方便就医，充分尊重患者就医选择权
2、政策引导，促进卫生资源的合理应用 3、诚信服务，减轻参保人员的费用负担 4、有序竞争，自觉规范医疗服务的行为 5、制度监管，保证医疗基金的安全运行
少儿医保政策 • 基金来源
• 财政按参保少儿每人每年30元予以补助 • 儿童家庭每人每年缴纳60元 ，由父母所 在单位各报销30元 • 市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职 工家庭子女免缴费用；父母无工作单位， 持有《中华人民共和国残疾人证》的残 疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用 由政府财政全额补助。
定点 医疗 机构 主要 要求
1、明确医保管理部门，专人管理
2、健全医保检查考核管理制度
3、规范医疗服务行为，因病施治 4、尊重患者的选择权与知情权 5、合理控制医疗费用，规范收费
6、遵守职业道德，红包、回扣、商业广告
定点单位分级管理
医保定点单位分级依据：
执业范围
医保管理水平 定点服务信誉
A级定点单位使用基金范围
少儿医保政策
• 住院医保待遇
起付线 ：500元 500元以上至1万元，少儿医保基金结付50% 1万元以上至2万元，少儿医保基金结付60% 2万元以上至4万元，少儿医保基金结付70% 4万元以上至10万元，少儿医保基金结付80% 10万元以上医保基金不予结付。
少儿医保政策
• 职工子女补充医疗保险待遇
随着“四位一体” 医疗保障体系的建立
一个独立于企事业单位之外、保障 制度规范化、资金来源多元化、管理服 务社会化的覆盖城镇所有人员的多层次 医疗保障体系基本建立，医疗保险制度 改革步入了稳步发展的快车道。
灵活就业人员医保参保范围
• 具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年 龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由 职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工 作的自主就业或非正规就业人员。 外地户口人员中，1998年6月30日前参加本 市基本养老保险、缴费年限10年以上(含10年) 或1998年7月1日后参加本市基本养老保险、缴 费年限15年以上(含15年)，且基本养老保险关 系保留在本市的灵活就业人员.
少儿医保政策
• 少儿参保手续办理
中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事 务所为少儿医疗保险的代办单位。 1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生 的参保手续； 2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、 18周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保 有关手续。新生儿在出生三个月内，应由父母持 新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事 务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享 受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。
参保职工在个人帐户用完后发生的门 诊医疗费用，在职职工个人自负800元、 退休人员个人自负600元，超过自负金额 符合医疗保险规定的医疗费用，在2500元 以内由地方补充保险基金按在职职工60%、 退休人员70%的标准予以补助.其中在社区 基层医疗机构就医补助水平提高10%。
社会医疗救助
1、社会医疗救助资金的来源
少儿医保政策
• 参保少儿就医凭证
《苏州市少年儿童医疗保险证》《苏州市少 年儿童医疗保险病历》为参保少儿的就医凭证。 参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就 医凭证，到定点医院办理住院手续。出院结帐 时，应提供由少儿医保代办单位出具的《苏州 市区少儿医疗保险住院结算联系单》，经定点 医院审核确认后通过少儿住院医疗保险结算系 统结算住院医疗费用。
七、门诊特定项目医疗费用结付
个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：
恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、 器官移植后抗排异药物治疗在4万以内 的部分，医疗保险统筹基金结付90%， 个人自负10%,超过4万元至10万元部分， 医疗保险统筹基金结付95%。
重症精神病人门诊使用规定的治疗 精神病药品时，每医保年度费用限额为 2000元，在此限额内由统筹基金按90% 的标准予以结付。 家庭病床医疗费用180天做一次结算， 起付标准400元，费用限额为3000元（不 含起付线），在此限额内统筹基金结付 85%。
恶性肿瘤晚期患者 瘫痪在床的患者 老年性痴呆患者
大额医疗费用社会共济
1、社会共济基金的来源： 由参保人员（含在职与退休人员）个 人交费，每人每月5元。
2、大额医疗费用社会共济待遇： 全年累计住院和门诊特定项目超过10万 元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费 用，由大额医疗费用社会共济基金结付 95%，个人自负5%。
老年性白内障患者在门诊行白内障 超声乳化加人工晶体植入术的费用，不 须先使用个人帐户，在2400元范围内 （含人工晶体费用400元）由统筹基金 结付80%。
家庭病床设床条件
有以下情形需住院治疗，但因年老体弱行动不 变住院就诊确有困难,家庭病床治疗相对安全的。 年满70周岁以上，长期卧床不起的慢性病患者
少儿医保政策
• 门诊大病待遇
1、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗 排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当 年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补 助。 2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶 性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000 元范围内可享受少儿医保基金70%的补助。
苏州药品目录分类管理
目录分类管理的原则:
根据执业范围和药品经营许可范围， 经专家审定各级定点医疗机构使用药品 目录的范围，以规范药品使用管理，防 止药品滥用，保证用药安全。
分类药品目录适用范围
一类 区级以上综合医院、专科医院
可使用医保药品目录内的所有药品。
二类 乡镇医院、老年病医院、职工医院
除部分“限制药品、昂贵药品、毒副 作用大的药品”以外的医保目录内药品。
在参加少儿大病医疗保险的基础上，用人单位符 合计划生育政策的职工子女，每人每年医药费补助 定额为400元(包括门诊、住院)，超过定额部分，由 单位补助为主，职工适当负担。补助标准为： 1、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规 定的门诊费用：独生子女补助75%-85%，非独生子女 补助60%。 2、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费 用：独生子女补助95%，非独生子女补助80%。
统筹基金：
用于住院与门诊特定项目的医疗 费用结付。
四、个人账户的计入比例和金额
1、在职职工
45周岁以下： 按本人缴费工资总额的3%计入；
45周岁以上（含45周岁）： 按缴费工资的4%计入。
2、退休人员
70周岁以下：按全年740元记入； 70周岁以上（含70周岁）：按全 年830元计入。 建国前参加革命工作的老工人每人每年1180元 企业退休人员：国家级劳模在以上基础上每人 每年增加400元，省级劳模增加300元，市级劳 模增加200元。
苏 州 市 医疗保险政策
苏州市劳动和社会保障局
苏州医疗保险政策覆盖范围
• • • • • • • 60 • • •
离 休 干 部
少 年 儿 童