wy 外科急腹症的诊断及鉴别诊断

• 真性腹痛：腹部本身脏器病变引起 • 非真性腹痛：腹部以外脏器病变引起
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5）腹痛的程度
• 腹痛的程度受病变严重程度、刺激物种类 及病人反应能力等因素影响。
• 病变轻微，腹痛多不严重，病变加重，腹 痛多加重；
• 如刺激物为血、尿等，引起的腹痛多不重； 如胃酸性内容物、胆汁等，因刺激性强， 引起的腹痛多剧烈；
• 按神经支配和传导途径不同可划分为 • 躯体性腹痛： • 内脏性腹痛： • 感应性腹痛：
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躯体性腹痛 腹部脊神经受刺激
• 痛阈较低、痛觉敏感 • 常伴腹膜刺激征 • 定位明确 • 植物神经反射缺如或少见 • 体检特点：肌紧张、反跳痛
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内脏性腹痛 内脏神经受刺激
• 痛阈较高，对针刺和切割不敏感，对炎症、 缺血和牵拉敏感
急腹症的诊断及鉴别诊断 武汉协和医院
彭万勇
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急腹症：
是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆
腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄、内 出血或血管栓塞等引起，以急性腹痛为突出 症状，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。 主要依靠外科手段处理的急腹症称为外科急 腹症
急腹症的特点：发病急、进展快、病情重，
一旦诊断延误，治疗不当，将会给病人带来 严重死亡。因此，急腹症的诊断和鉴别诊断 是非常重要的。
饮食结构变化， 胆石病、饮酒、高脂血症 环境污染、免疫缺陷 动脉粥样硬化
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病变部位及疼痛的体表投影
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常见的外科5大急腹症
• 胃十二指肠穿孔
– 溃疡病穿孔 – 胃癌穿孔
• 急性阑尾炎
• 胆系疾病
– 胆囊炎，胆囊结石 – 胆管炎，胆总管结石
• 肠梗阻
– 粘连性梗阻 – 肿瘤性梗阻
• 胰腺炎
– 胆源性胰腺炎 – 酒精性胰腺炎 – 高脂血症胰腺炎
• 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。 （广义）
– “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾 患”——《外科学》 第6版
– “… …急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后 者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》 萧树东 主编
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急性腹痛
（广义急腹症）
外科性腹痛 妇科性腹痛
• 按有否有血运障碍
– 单纯梗阻性
• 胆道结石 • 泌尿系结石 • 胆道蛔虫病 • 单纯性肠梗阻
– 血运障碍性
• 肠套叠 • 肠扭转 • 闭襻性肠梗阻 • 绞窄性疝 • 肠系膜血管栓塞或血栓形成
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近年来急腹症病谱变化的特点
• 溃疡病穿孔减少—PPI的广泛应用
• 胆道疾病增多 • 胰腺疾病增多 • 肿瘤病人增多 • 血管性疾病增多
• 餐后上腹剧痛---溃疡急性穿孔的可能； • 脂餐或酒后腹痛---急性胆囊炎、急性胰腺
炎的可能； • 外伤后腹痛---腹内脏器破裂可能等。
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2）腹痛的时间
• 开始腹痛至就诊的准确时间尽可能以小时 计算而不应粗略的以天数表示。
• 溃疡病穿孔---突发广泛的上腹痛，随后痛 及全腹，穿孔８小时以上往往腹腔污染严 重，一般仅作穿孔修补术；
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(一) 病史
• 1. 既往病史：要求系统、详细、真实和 重点突出
• 胆总管结石---黄疸史 • 消化性溃疡穿孔---胃十二指肠溃疡病史；
急性阑尾炎---右下腹反复疼痛史； • 粘连性肠梗阻---腹部手术史等。
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2. 腹痛与分类
• 腹痛是外科急腹症所有表现中最常见、最 重要的症状，是诊断外科急腹症的重要依 据。
• 年老、衰竭病人的反应能力下降，腹痛的 程度可能不如正常人。
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3） 痛的性质
• e) 刺痛：如针刺样，系发炎的浆膜互相摩 擦而产生的一种疼痛---如腹膜炎、肝脾周 围炎等。
• f) 钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引起的疼痛， 系蛔虫钻胆时引起oddi氏括约肌痉挛所致。
• g) 烧灼样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二 指肠粘膜所致。
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4 ) 腹痛的部位和范围
• 急性阑尾炎合并穿孔---多在２４小时以后； • 急性胰腺炎---尿淀粉酶多在发作后２４小
时内开始升高。
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3）疼痛的性质和主观感觉
• a) 阵发性绞痛：腹痛突发，迅即达到高峰，持续 一定时间后可自行缓解，可反复发作---提示空腔 脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统 结石等，是因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起。
• 疼痛广而弥散，定位模糊 • 疼痛性质和程度与脏器结构有关 • 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 • 常伴植物神经反射 • 体检特点：压痛或深压痛
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感应性腹痛（又称牵涉痛或放射痛）
• 常在体表的一定区域产生感觉过敏或 疼痛。该区域称为海德氏带（Head`s Zones）
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1) 腹痛的诱因
• 详细了解腹痛的诱因或发病时的情况，对 诊断亦有重要帮助。
• b) 持续性胀痛：持续不断的胀感加钝痛---提示腹 内脏器炎症，如急性阑尾炎、盆腔炎、肝脓肿或 麻痹性肠梗阻、急性胃扩张等，这种胀痛不伴平 滑肌痉挛。
• c) 持续性钝痛：持续剧烈的刀割样疼痛---多见于 消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。
• d) 持续性拧痛：突发、持续不断剧烈的拧痛---多 见于肠扭转，卵巢囊肿蒂扭转等。
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外科急腹症的诊断基础
• 详细而准确的病史，全面而细致的物理检 查，必要的实验室检查和特殊检查是诊断 外科急腹症的基础。
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急腹症的定义
• 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主 要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主 要手段的若干腹部疾病。（狭义）
其特点是：发病急、进展快、变化多、病情重
内科性腹痛 （包括小儿）
急腹症
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外科急腹症的分类体系
（复杂、多样、很难全面涵盖）
• 按范围
– 局限性
• 急性阑尾炎 • 急性胆囊炎 • 急性憩室炎
– 弥漫性
• 胃十二指肠溃疡穿孔 • 外伤性胃肠道或胆道破裂 • 脓肿、结核、伤寒、克罗恩病、
肿瘤等穿孔
• 急性胰腺炎
• 按是否有破裂出血
– 肝破裂 – 脾破裂 – 肠系膜血管破裂
• 腹痛最初出现的部位或疼痛最重的部位往往即是 病变发生的部位。如果腹痛由局部逐渐蔓延至全 腹，多提示炎症扩散，病情加重。
• 如溃疡病急性穿孔，开始即为上腹部突发性痛 • 急性胆囊炎为右上腹部痛 • 盆腔炎为下腹部痛。 • 急性阑尾炎由于神经传导的干扰因素，可以出现
转移性腹痛。
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按引起病变不同部位的分类