门诊如何识别属于频繁急性加重的慢阻肺患者

Donaldson et al. Thorax 2002 Oct; 57(10): 847-852
频繁急性加重对患者正常生活的影响更大
They experienced 1,465 exacerbations and time outdoors decreased by -0,16 hours/day per year(p<0.001). This decline was faster in frequent exacerbators (p=0.011).
高风险患者存在于慢阻肺各个阶段
一项ECLIPSE研究针对COPD患者的一年随访结果显示： 疾病严重程度与COPD急性加重频率、严重性相关。
频繁急性加重：≥2次急性加重史。疾病严重程度根据GOLD分度。图中每两组的比较P值均＜0.001。
血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险
多篇研究表明，高水平血嗜酸性粒细胞（EOS）可 作为既往有急性加重史慢阻肺的急性加重风险生物 标记物，且可预测ICS预防急性加重的效果
频繁急性加重：≥2次急性加重/年
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 2. Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(5 pt 1): 1418-22
thoracic.org.uk/copd/pubs_frameset.html (accessed May 2, 2007). 3. Chen YH et a1. Chin Med J. 2008. 121: 587-591
频繁急性加重危害更重
健康状态更差
肺功能下降更严重 生活质量更差
频繁急性加重的危害更重
预测AECOPD发生风险的最佳预测因子
导致住院的急性加重也与疾病恶化和死亡风险增加相关
生 存 概 率
时间（月）
A：无急性加重的COPD患者 B：1-2次急性加重的COPD患者 C：≥3次急性加重的COPD患者
一项研究纳入304个COPD急 性加重住院患者，并随访五 年，结果显示： 急性加重频率与死亡率相关
Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 200百度文库; 60: 925–31
GOLD 2017 急性加重史作为C/D级患者的评估标准之一
肺功能检查 确诊
支扩剂后 FEV1/FVC＜ 0.7
评估 气流受限
FEV1(% predicted)
GOLD 1 ≥80 GOLD 2 50-79 GOLD 3 30-49 GOLD 4 ＜30
近期一项研究纳入2000个患 者，5年后针对这些患者进行 第二次随访，结果显示： COPD急性加重与FEV1下降 有关，且对GOLD1级患者的 肺功能影响最大（FEV1每年 下降23ml，而严重的急性加 重使FEV1每年下降87ml）， 这种影响对GLOD2、3级患 者较小。
Dransfield et al. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Feb 1;195(3):324-330
室 内 活
症
一项纳入147名COPD患者的研究，8
状
年的观察期，记录患者的室内室外活
动 比
评 分
动等情况，结果显示:
例
室内活动比例
急性加重患者（人均每年急性急性 加重次数为2.47）随着症状严重，
其室内活动所占比例增加2
天数
症状评分
频繁急性加重患者室外活动所占比例更 小
Donaldson et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Mar 1;171(5):446-52
Wells et al. N Engl J Med 2012; 367(10): 913-21
肺气肿严重程度或气道壁厚度提示急性加重风险
急 性 加
一项研究纳入1002名 COPD患者，通过CT测量
重
全肺肺气肿比例，以及6处
频
不同段支气管的平均支气
率
管壁厚度，结果显示，肺
气肿比例及支气管壁厚度
与急性加重相关。
慢阻肺急性加重定义
定义：慢阻肺急性加重（AECOPD）是一种急性起病的过程，慢阻肺患者 呼吸系统症状出现恶化(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和／或痰液 呈脓性)，超出日常的变异，并且需要改变药物治疗。 GOLD2017：急性加重定义是指患者的呼吸道症状恶化，导致额外治疗。
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017
门诊如何识别 慢阻肺频繁急性加重高风险患者
目录 01 频繁慢阻肺急性加重具有严重危害
CONTENTS
02 门诊识别高风险急性加重慢阻肺患者
目
录
03 频繁急性加重高风险患者的治疗
慢阻肺与慢阻肺急性加重定义
慢阻肺定义
GOLD2017: 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续性呼吸 道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和 气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。
P＜ 0.0001
P=0.0238
一项纳入1061名COPD患者，其中伴有慢性支气管炎（CB，n=290）及不伴CB （n=771）。结果显示，伴有慢性支气管炎的COPD患者近一年内总的急性加重频率更高 （P＜0.0001），急性加重史更多（P=0.0238）1. 另一项研究也得出相同结果2。
频繁急性加重加速肺功能恶化
：不频繁的急性加重 ：频繁的急性加重
4年内的FEV1的变化（%）
109例患者发生757次急性加重 频繁发生急性加重的患者会出现
FEV1下降更快 -40.1 mL/年 vs. -32.1 mL/年
FEV1年下降率（%） 频繁加重组 (4.22%) VS 非频繁加重组（3.59%）
既往急性加重史——
预测AECOPD发生风险的最佳预测因子
第1年和第2年为频繁急性加重(≥2次/年)的患者， 第3年有71%患者急性加重发生2次以上
第一年
第二年
第三年
71%
John et al. N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12): 1128-38
既往急性加重史——
支气管壁厚度每增加 1mm，COPD患者年急性 加重率增加1.84倍 （P=0.004）；对于全肺 肺气肿比例＞35%的 COPD患者，每增加5%， 急性加重率增加1.18倍 （P=0.047）
Han MK et al. Radiology 2011; 261(1): 274-8
肺阻肺患者合并慢性支气管炎提示急性加重风险
频繁急性加重的GOLD 2级患者为高风险患者
GOLD2017指出，约20%的GOLD 2级患者发生频繁急性加重，属于高风险患者
1.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 2. John et al. N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12): 1128-38
慢阻肺急性加重具有严重危害
生存率逐 年降低
经济负担 沉重
死亡率高
肺功能下 降
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017
急性加重越严重，生存率越低
(1)：患者无AECOPD (2)：患者出现AECOPD， 需急诊但不需入院 (3)：患者出现AECOPD， 需住院一次 (4)：再次住院的患者
1.Pascoe et al. Lancet Respiratory Medcine 2015;3(6):435-42 2.Siddiqui et al. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192(4): 523-5
肺动脉与主动脉直径比值>1 与慢阻肺急性加重相关
一项纳入3464名GLOD2-4级COPD患者的多中心观察研究显示，通过CT测 量所得肺动脉与主动脉直径，二者比值＞1与COPD急性加重急性加重及其 频率增加相关（95% CI, 2.77 to 3.21; P<0.001）
Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax.2005;60:925-931.
慢阻肺急性加重患者死亡率逐年升高
一项荟萃分析显示，COPD急性加重患者出院后死亡率逐年升高
Hoogendoorn et al. Eur Respir J 2011; 37(3): 508-15
慢阻肺急性加重加速肺功能下降
与其他患者相比， 频繁急性加重患者其健康状态更差
圣乔治呼吸问卷得分与急性加重频率的关系
一项研究利用圣乔治呼吸问卷（SGRQ）来衡量健康相关生活质量，比较 SGRQ与急性加重频率的关系，发现COPD频繁急性加重患者的健康相关生活 质量比非频繁急性加重患者更差。
Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 151: 1418–22
急性加重史
≥2或 ≥1且导 致住院
0或1（未 导致住 院）
评估症状/急 性加重风险
2017修订版“ABCD”评估工具
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017
气流受限程度的加重 与急性加重风险、住院和死亡风险增加相关
第一年随访急性加重相关预测因素对比
既往急性加重史
4.30 (3.58–5.17) ; p<0.001
FEV1每减少100ml
1.11 (1.10–1.14)； P<0.001
SGRQ评分（每恶 化4分）
1.10 (1.08–1.12)； P <0.001
OR 值
0
1
2
3
4
5
John et al. N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12): 1128-38
慢阻肺急性加重可导致沉重的经济负担
经 济 负 担 沉 重
2006年美国AECOPD患者人均住院费用高达 9545美元1
2006年英国国立卫生系统统计英国的AECOPD 患者每年共花费253，000,000英镑2
2008年我国研究表明，AECOPD住院患者人均 每次住院费用高达11598元人民币3
1.Perera et al. COPD. 2012 Apr;9(2): 131-41 2. British Thoracic Society. Burden of Lung Disease Report, 2nd edn 2006. http://www.brit-
2015年一项纳入2138例COPD患者的ECLIPSE 研究显示，气流受限程度加重，患者急性加 重住院风险增加。1
随访时间（年）
一项纳入15632例COPD患者的研究显 示，随着气流受限程度加重，死亡率风 险增加。2
1.Mullerova et al. Chest 2015; 147(4): 999-1007 2.Soriano et al. The Lancet Respiratory medicine 2015; 3(6): 443-50
GOLD 3级/4组患者急性加重风险高
“The risk of exacerbations is significantly higher for patients with GOLD 3 (severe) and GOLD 4 (very severe)”.
1.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 2. John et al. N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12): 1128-38
目录 01 频繁慢阻肺急性加重具有严重危害
CONTENTS
02 门诊识别高风险急性加重慢阻肺患者
目
录
03 频繁急性加重高风险患者的治疗
哪些门诊患者属于频繁急性加重高风险患者？
既往急性加重史——
预测AECOPD发生风险的最佳预测因子
基于ECLIPSE研究的多变量分析显示：AECOPD最佳预测因子是既往急性 加重史（过去1年患者报告有急性加重）