潮州市基本医疗保险门诊特定病种申请表

潮州市基本医疗保险门诊特定病种体检表

1.参保人员填写《体检表》基本信息并粘贴社保卡（无社保卡的凭身份证）复印件，凭《体检表》及社保卡原件（无社保卡的凭身份证），到具备诊断资格定点医疗机构根据门诊特定病种诊断标准进行体检；

2.医院医务部门根据参保人所申报门诊特定病种，指定由2名相关专业的医师（其中副主任医师不少于1名）负责体检，检查费用由参保人负责；

3.体检医师出具参保人是否符合门诊特定病种的诊断意见，并在体检表上签名确认；

4.医院医务部门对体检情况进行核实并加盖公章；

5.参保人凭体检诊断结论、病历资料、社会保障卡原件到参保地社保经办机构办理审批手续;

6.申请病种为恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗、重度精神疾病、器官移植术后（抗排斥反应治疗）、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症，限肌力3级及3级以下）、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、艾滋病，可直接凭病历资料原件及复印件，社保卡原件及复印件（无社保卡的凭身份证）到各参保地社保经办机构进行申请。