锁骨下静脉穿刺技巧

锁骨下静脉穿刺技巧
任何体腔内穿刺都应包括摆放病人的体位、穿刺部位的定位和进针方向的选择三个步骤。锁骨下静脉穿刺（锁穿）是一种血管腔内穿刺，同样包括这三个过程。下面就这三个方面谈谈其技巧。
1　体位　以往认为病人取平卧位，在肩背部垫一小枕使肩部背展，有两种目的：①可以使锁骨下静脉突出,②能使锁骨中段抬高,借此分开锁骨下静脉与肺尖。由于锁骨下静脉壁与第1肋骨膜、锁骨下肌和前斜角肌表面的筋膜结合紧密，位置固定，因此垫高肩背部是很难做到上述两点的，却使锁骨与第1肋骨之间的距离明显变小，进针时只有加大针杆与胸壁的角度才能进入二者间隙，结果是更难进入血管腔和更易损伤胸膜造成气胸。且进行锁穿的病人往往都是危重病人，有的戴冰帽、有的有脑室引流管、有的是机械通气的病人，在肩胛下放置物品相当困难。还有的颈椎骨折根本不能后仰。而心肺功能不全的病人平卧都是不可能的，则须半卧位操作。因此我们认为，在进行锁穿时，只要病人的后枕部与背部在同一平面即可，头部可稍转向对侧，肩背部无须垫任何物件。双腿伸直，双臂放于躯干两侧，保持去枕自然平卧位。
2　定位　一般选右锁骨下静脉。对穿刺的定位一直没有明确的解剖标志。有人为在锁骨中内1/3交界处的，也有在锁骨中点的，其实这在实际操作中是很难判断的！经过反复摸索，我们把穿刺点定在锁骨角处，即锁骨与第一肋骨分开明显处。其具体定位方法是：沿锁骨下缘从胸骨向外侧触摸，当突然有“下陷感”时，其由上到下变化的交界处就是穿刺点。这就有了明确的解剖标志，使定位更准确、更容易操作。
3　进针　进针时右手持肝素针管，左手拇指在锁骨角处稍用力下压，使其周围皮肤下陷，针头沿着拇指顶端刺向皮肤。按压皮肤下陷的目的是这样可避免针头碰到锁骨造成进针困难。针管与锁骨夹角在30度到60度之间，夹角的大小随进针点离胸锁关节的距离的不同而不同，距离稍远者针杆与锁骨的夹角应偏小，反之偏大。针管与皮肤的夹角小于15度，一般都应紧帖皮肤，若首次不能进入血管可适当抬高针管。吕锐医师有一种估计进针方向和角度的方法,即用左手食指按压锁骨上窝,至稍低过锁骨下缘,则左手拇指和食指连成一条直线为进针方向,食指所压的深度则为进针的大致深度.