四川省医院评审办法

四川省卫生厅

关于印发四川省医院评审办法（试行）的通知

川卫办发〔2008〕147号

各市、州卫生局，绵阳科学城卫生局，厅直属医疗单位，卫生部驻川医疗单位：

为进一步规范医院评审工作，推进医院建设与发展，促进医疗服务能力逐步提高，根据《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南（试行）》和《医疗机构评审办法》的有关规定，现制定《四川省医院评审办法（试行）》并印发你们，请遵照执行。

二○○八年四月十七日

四川省医院评审办法

（试行）

第一章总则

第一条依照国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》和《医疗机构评审办法》，为进一步规范医院评审工作，强化医院管理，促进内涵建设，增进医患沟通，为患者提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，推进医疗卫生事业又好又快发展，制定本办法。

第二条医院评审是在卫生行政部门领导下，由有关专家组成的医院评审委员会，依照本办法和医院评审标准及《医疗机构基本标准（试行）》，对医院的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动。

第三条四川省各级各类医院申请等次评审均应按本办法参加评审。凡申请评审医院等次的医疗机构必须是综合医院或专科医院。

第四条医院评审坚持客观公正、科学准确、精简高效的原则。

第五条医院评审包括周期性等级评审、等级复查和抽查。

医院评审制度、医院目标考核制度、医院院务公开制度和医院诚信服务评价制度共同构成四川省医院评价体系。

第二章评审规划

第六条医院等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。

第七条医院级别由卫生行政部门根据医疗机构设置规划设置。各市州卫生行政部门应将医院级别纳入当地《医疗机构设置规划》，并报省卫生厅审核同意后实施。

医院等次由医院申请，卫生行政部门审查，通过医院评审评定。

第三章评审权限

第八条省卫生厅组建医院评审委员会，负责二级甲等以上医院（含二级甲等）的评审工作，并对市州评定的医院进行抽查。

各市州组建市州医院评审委员会，负责其余等级医院的评审工作。

第九条省卫生厅统一制定三级医院和二级医院评审标准；一级医院评审标准由各市州卫生行政部门根据《医疗机构基本标准（试行）》、《四川省医院评审标准》和当地实际情况制定，报省卫生厅备案。

评审的主要内容包括医院管理、医疗质量、医疗安全、医院

服务、诊疗效果、技术水平、社会责任和持续改进等方面。

第四章申报及受理

第十条医院申报二级甲等以上等次的，应在自查合格的基础上，经其主管卫生行政部门同意后，上报所在市州卫生行政部门，并提交如下材料：

（一）评审申请，应说明医院基本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等；

（二）根据《医疗机构基本标准（试行）》和医院评审标准的自查情况；

（三）医院评审自查评分表；

（四）医院运营、管理架构、人员结构、医疗费用、惠民医疗、支援基层、医疗救援、医疗事故、行政处罚、病人满意度等情况；

（五）上级主管部门对医院目标考核情况；

（六）医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况；

（七）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；

（八）医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；

（九）医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的60%）；

（十）其他相关材料。

上述材料的时限均为评审前三年（含评审年度）。

第十一条市州卫生行政部门应对申报医院进行审查，审查同意的，应于每年3月1日前统一汇总后上报省卫生厅，并提交如下材料：

（一）市州卫生局申请医院等级评审的请示及审查结论；

（二）市州卫生局对申报医院符合《医疗机构设置规划》的审查意见；

（三）市州卫生局对申报医院符合《医疗机构基本标准（试行）》的审查意见；

（四）市州卫生局对申报医院评审标准中一票否决条款的审查意见；

（五）市州卫生局对申报医院医疗事故发生情况的审查意见；（六）市州卫生局对申报医院接受行政处罚情况的审查意见；

（七）各市州《医疗机构设置规划》；

（八）其他相关材料。

第十二条省卫生厅收到各市州申请后，在45日内对申报材料进行审查。审查合格的向市州卫生行政部门及申请医院出具受理通知，并安排省医院评审委员会组织评审；审查不合格的向申请市州卫生行政部门及申报医院说明理由，出具审查不合格通知。

有下列情况之一的，审查为不合格：

（一）未按时申报的；

（二）申报材料未达到规定要求的；

（三）审查发现有一票否决的；

（四）评审材料及有关工作有弄虚作假的；

（五）不符合《医疗机构设置规划》的；

（六）不符合《医疗机构基本标准（试行）》的；

（七）因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，并将影响评审工作的。

第十三条省卫生厅书面受理后，发现医院有第十二条规定情况之一，或重大违纪违规事件、重大涉稳事件、重大医疗事故或假借评审名义违反相关规定盲目扩大医院规模、滥购设备的，可以立即中止医院评审程序，并书面告知市州卫生行政部门和申报医院。

第十四条医院若发生自然灾害、重大突发事件等不可控因素导致评审无法进行的，应经所在市州卫生行政部门同意后及时报省卫生厅核准。

第十五条二级乙等及以下医院等级申报及受理程序，由各市州制定。

第五章组织实施

第十六条医院评审工作由卫生行政部门负责组织与领导，由医院评审委员会根据同级卫生行政部门安排负责具体实施。

第十七条卫生行政部门认为必要时，可请辖区外的医院评审委员会实施对辖区内特定医院的评审工作。