四川肿瘤专科医院评审标准任务分解

四川省肿瘤专科医院评审标准任务分解

（试行）

四川省肿瘤医院

二00九年十月

序言

为进一步推进四川省医院规范建设与发展，根据《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》

和四川省医疗机构的实际情况，在《四川省综合医院评审标准（试行）》的基础上，现编制《四川省肿瘤专科医院评审标准（试行）》，供全省各级肿瘤专科医院等级评审、复查和抽查使用。

四川省肿瘤专科医院评审标准（试行）判定标准及提醒条款

（一）结果判定标准

1.医院评审结论为“合格”与“不合格”。

2.医院评审实行1500分制。三级甲等肿瘤专科医院评分不得低于1300分，三级乙等肿瘤专科医院不得低于1200分，二级甲等肿瘤专科医院不得低于1100分，二级乙等肿瘤专科医院不得低于1000分。

3.民族地区（含民族自治县）医院合格标准在上述判定分值基础上下降50分。

4.一级肿瘤专科医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。

（二）一票否决提醒条款

“标准”共有12项一票否决条款。有以下任何一种情况均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：

1.《医疗机构执业许可证》无效的；

2.使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；

3.执业的医师或护士未注册的；

4.执业医师或护士超范围执业的；

5.超出诊疗科目执业的；

6.对外出租、承包科室的；

7.发布虚假、违法医疗广告的；

8. 发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；

9. 血液来源不合格或自采自供临床用血的；

10. 抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；

11. 发生遗弃病人事件的；

12.由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，造成严重社会群体性事件的。

发生前述12种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级。

（三）倒扣分提醒条款

“标准”共有12项倒扣分条款，包括：

1.向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣10分；

2.实行开单提成的，倒扣20分；

3.设置账外账、“小金库”的，倒扣5分；

4.发生传染病漏报、瞒报、迟报或传染病报告率达不到100%的，倒扣10分；

5.无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；

6.违反规定开展新药临床试验的，倒扣20分；

7.麻醉、精神药品管理工作管理不规范，对存在的问题及隐患纠正不及时的，倒扣5分；

8.丢失病案的，倒扣5分；

9. 使用无批号或过期、变质、失效药品的，倒扣20分；

10.擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；

11. 利用回扣、提成或其他不正当手段诱使他人转入患者的，倒扣5分；

12.医生私自外出诊治病人的，倒扣5分。

（四）肿瘤专科医院必须具备的评审条件

有以下任何一种情况的，不再对医疗机构的申报等级进行评审。

1.全年收治的住院病人中各类肿瘤病人占全部住院病人总数的比例低于60%的；

2.独立开展本标准所列放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科等专科技术项目低于80%的。

（五）肿瘤专科医院核心技术项目提醒条款

三级医院：

1. 放射肿瘤科、肿瘤内科、肿瘤外科各拥有四川省学术技术带头人和/或四川省卫生厅学术技术带头人；（未达到

倒扣10分）

2. 建有化疗药物中心配制室或临床科室配有层流细胞毒性安全柜；（未达到倒扣10分）

3．放疗电子射野影像系统引导的治疗与验证技术(EPID)；（未达到倒扣10分）

4．放射治疗的立体定向放射外科、放射治疗技术（SRS,SRT）；（未达到倒扣10分）

5．有4DCT（4维CT）模拟定位技术和4DCT（4维CT）放射治疗计划设计技术；（未达到倒扣10分）

6．有近距离后装3D图像引导IMRT治疗；（未达到倒扣10分）

7．具有进行三维适形、调强放射治疗、立体定向放射治疗的实时验证技术和保障体系；（未达到倒扣10分）8．开展在DSA引导下的介入手术治疗；（未达到倒扣10分）

9．开展全身各脏器的同位素静态功能显像，或单光子发射计算机断层（SPECT）显像。（未达到倒扣5分）10．能开展骨转移肿瘤的放射性核素治疗等放射性核素治疗。（未达到倒扣5分）

二级医院：

1．建有化疗药物中心配制室或临床科室配有层流细胞毒性安全柜。（未达到倒扣10分）

2．有放射治疗CT模拟定位技术、二维、三维放射治疗计划设计技术以及个体化挡铅治疗的三维适形放疗技术；（任何一项未达到倒扣10分）

3．具有放射治疗QA、QC管理体系；（未达到倒扣10分）

4．具有放射治疗模体位固定技术和放射治疗剂量基本验证技术；（未达到倒扣10分）