腹腔出血

腹腔出血的诊断应重视了解病史，详细调查受伤经过。为查明腹腔出血的原因和急腹症病人是否为脏器出血，需仔细了解既往病史与近期的发病经过，包括既往的腹部外伤史，有无肝脾肿大病史，有无肝硬化、肝肿瘤、腹主动脉瘤及动脉硬化病史；女性病人有无妇科病及与腹腔出血有密切关系的病史。检查腹部时做到望、触、叩、听。如腹胀、结膜苍白、伤口的部位及方向、伤口出血情况；腹肌的紧张程度、肌卫征、压痛及反跳痛等腹膜刺激征象；移动性浊音及肠鸣音等。此外，肝、脾、胰及肾脏损伤者常伴有下胸部、季肋区、腰背部的皮肤伤痕及肋骨骨折等。诊断性腹腔穿刺在闭合性腹部损伤的诊断中具有操作简便易行、快速获得诊断依据，可在不同部位、时间重复穿刺动态观察的特性。腹腔积血量500mL以上者穿刺阳性率可达90%以上，肝破裂时依据病史和临床表现确诊有困难时,迅速进行腹腔穿刺和腹腔灌洗术,阳性率高达90%以上。根据血、尿常规、血小板、红细胞压积（Hct）及出、凝血时间的变化，判断有无腹腔出血及出血的程度。血尿淀粉酶高伴血性腹水者作为诊断SAP的依据，且SAP时24h内血清及腹水TNF2α水平呈显著升高。

有腹腔出血的可能或已有失血性休克表现者，迅速于上肢或中心静脉开放1～2条静脉通道，先输入乳酸林格氏液或胶体液，但24小时不宜超过1 000mL为佳。必要时不等量输血。对于小的出血，循环支持主要靠补充血容量，未用升压药物，加用止血剂，如凝血活素、止血环酸、纤维蛋白原复合物、维生素K1等，此法对大出血收效不大。所有腹腔出血患者均应用抗生素，同时密切观察患者生命体征的变化并动态监测血气及生化的各项指标，及时予以对症处理。是否行手术治疗，根据影像学检查来决定。任何原因的腹腔内出血，如诊断及出血部位明确，在补充足够的血容量、病情基本稳定的情况下，及时采取手术治疗；对于诊断不明确，但腹腔穿刺已肯定有腹腔活动性出血，观察12～24小时，输血量在800mL左右，血压仍有波动者行手术探查。

术后的腹腔出血可分为原发性与继发性两种。腹腔出血：分原发性和继发性两种。表现为呕血、腹痛，以及出汗、脉速、血压下降等。

原发性出血常在手术早期，多为鲜血自引流管流出，多为手术中止血不彻底或凝血功能障碍所导致；应严密观察，立即输液和输血，应用止血药物，若病情不见好转应立即开腹探查。

继发性出血多发生于手术后1-2周，多由于胰瘘胰液流入腹腔，消化腐蚀周围组织所导致，应积极采取非手术治疗。如有活跃出血时，可考虑血管造影检查。

术后腹腔内出血的诊断一般无困难。如腹腔引流通畅，短时间内引出多量新鲜血性液体即可确诊。但如引流管折曲阻塞，未流出血液而病人出现出血性休克现象者，必须结合实验室检查，判断是否为腹腔出血。对术后休克的病例，不论腹腔引流有无新鲜血液流出，首先要考虑有无腹腔出血可能。要及早化验血红蛋

白及红细胞比容，有条件者可行床旁腹部B超，观察有无腹腔出血。较可靠的诊断方法是试验性腹腔穿刺，如不同部位较易抽出不凝血液，便可立即确诊。若检测淀粉酶含量，有助于发现胰瘘引起的腐蚀性出血。

对防治术后出血有如下几点体会:（1）充分术前准备，加强保肝与纠正凝血功能障碍。（2）术后必须严密观察生命体征。一旦发生出血，要仔细分析出血原因是创面广泛渗血抑或血管破损的活动性出血。如多方治疗（包括输新鲜血浆、凝血酶原复合物及生长抑素等）不见效果，果断决定再次剖腹止血。早期出血多与手术止血不当有关，如为血管结扎线脱落，则手术即可挽救生命。而对创面广泛渗血，凝血功能障碍者非手术疗法确有止血可能，要正确判断，不可贸然手术，以免增加病人的痛苦与经济负担。（3）术后早期应用生长抑素对预防胰瘘及出血都有利。近年来术后常规应用生长抑素8肽（奥曲肽）或14肽（施他宁）等药，减少了胰瘘及出血的发生率。（4）对术后晚期腹腔出血的预防重点，一是防胰、胆瘘，二是防腹腔感染。一旦发现因胰瘘造成腐蚀性出血时除用生长抑素与广谱强效的抗生素防治胰瘘与腹腔感染外，还要加强支持疗法与积极的非手术止血措施。