呼吸机撤离

撤机和气管插管拔除
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撤机和气管插管拔除
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为撤机创造条件

有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因


促进患者呼吸泵功能恢复：
撤机前患者有良好睡眠


避免使用镇静、肌松剂 纠正代碱和电解质紊乱
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为撤机创造条件


纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素 营养不良 防呼吸肌废用性萎缩 肺气肿和肺过度充气将压迫膈肌下移，需扩张 支气管，减小PEEP 神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑 撤机
撤机时机的把握

是临床医生面临的难题


脱机乃至拔管更多的是一门艺术
而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又 没有及时撤机尚无从确定

但50％以上意外拔管患者不需再插管
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撤机过程

快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法 简单，易成功 慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程 中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸 困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑 损伤或者神经肌肉病变

提倡用客观指标衡量并指导撤机过程

无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通
气时间创造了条件
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撤机中常见问题

仅根据临床经验撤机往往不及时，导致


机械通气时间不必要的延长
并发症增多 住院费用增加
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成功撤机取决于

基础疾病的严重程度 临床治疗是否有效


正确的撤机技术


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评估患者是否具备撤机条件

导致呼吸衰竭的基础病好转


氧合充分
P/F >200；PEEP≤4-5cmH2O FiO2≤0.4且pH≥7.25 血流动力学稳定 患者有自主呼吸 咳痰有力 应注重个体化
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传统的脱机拔管方法：
病情稳定、原发病控制 ↓ 降低呼吸机条件 ↓ 尝试脱离呼吸机、自主呼吸 ↓ 拔除气管插管
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第二步 预测患者的脱机能力 最大吸气压≥15cmH2O 呼吸频率（f）<35/min 浅快呼吸指数（f/Vt）≤105
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最大吸气压的测定 压力计测量 压力触发灵敏度：调节≥15cmH2O 观察能否触发呼吸机 意义：呼吸肌的力量
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镇静对撤机的影响

在持续注射镇静剂的过程中有目的间断停药，
使患者神志恢复并判断能否撤机，在一定程度
上使撤机更及时

选择苏醒快的药物可能会使撤机更及时
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气管插管的拔除




脱离呼吸机并不等于具备拔管条件 气管内导管还有保持气道通畅，防止误吸和清 除气道分泌物的作用 拔管前应确认： 咳嗽、吞咽反射正常 拔管前及之后2小时禁食
气体交换能力判定

在呼吸机支持条件不高的前提下：FiO2≤0.4，
PEEP≤4-5，PIP≤15-20

动脉血气指标应在可接受的范围内 血乳酸等可用来判断组织气体交换能力
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撤机的技术方法

间断脱机 持续气道正压通气(CPAP) 同步间歇强制通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）


因声带受刺激引起
喘鸣和吸气困难是典型表现 短暂性发作 婴幼儿多见
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咽、喉部上皮损伤

因导管留置引起


损伤轻
咽喉疼、声音嘶哑


2-3天好转
气雾吸入有利
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喉水肿

与插管、导管留置时损伤，导管过粗，护理不
当，拔管后压力解除，水肿更明显有关

分声门上和声门下水肿，婴幼儿声门下水肿多， 后果严重
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拔管注意

导管的抽出须轻柔而快速

在声门最大开放时抽出导管
将复苏器接在导管上，在进入肺内气流量 最大时抽出 令病人咳嗽，气流喷出时顺势抽出
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拔管后注意

给氧： 观察有无气道梗阻、缺氧 气雾吸入：消肿、除痰
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拔管后并发症
喉痉挛（laryngospasm)

若因咽、喉及气管的保护性反射障碍：
重点判断反射的恢复。因咽部反射最先
受到抑制而最后得到恢复，常将吞咽动作所代 表的咽部反射作为整个保护机制恢复的指标。
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拔管前的准备

所有气管插管的器械


清除气道和口鼻腔分泌物，吸引从气管内开始
适当给高氧 排空气囊内气体
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拔管前的判断（一）

喉部梗阻是否解除


自主呼吸是否有力
上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复

气管内吸痰是否不再必要
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拔管前的判断（二）

若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判断更大程度只是临床经 验，必须作好再插管的准备
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拔管前的判断（三）
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同步间歇强制通气（SIMV）


最常用 不限制患者自主呼吸，间断接受预定潮气量 的呼吸机正压送气来强化通气，使患者兼有 自主呼吸和机械通气成分 逐渐减少IMV频率，达5-10次/分，维持2小 时平稳可撤机
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撤机的注意事项


上午 合适体位减小腹腔脏器对膈肌压迫 医生在场观察、评价、处理 出现以下情况应暂停：①HR增快20次/分以上 或心律失常；②收缩压升高或下降20mmHg以上； ③RR增快10次以上，伴呼吸困难、费力；④血 气恶化；⑤患者表情痛苦，意识状态下降，大 汗 有创与无创通气序贯治疗
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为撤机创造条件


减小呼吸负荷和呼吸功耗 减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导 管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力； 触发敏感设置不当增加呼吸功耗 改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引 流大量胸腔积液、积气
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程序化脱离呼吸机
以呼吸生理及临床参数为依据，制订脱离呼吸 机的方法及步骤。
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第一步： 判断能否进入脱机拔管阶段 氧合状况： FiO2≤40%， PaO2/FiO2>200， PaO2>60mmHg 通气状况：PaCO2<50mmHg 或不高出基础值 8mmHg
呼吸机撤离和气管插管的
拔除
撤机和气管插管拔除
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目录

撤机的概念 撤机规范化流程 气管插管的拔除
撤机和气管插管拔除
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撤机

上机是为了撤机
机械通气一旦开始，

就应创造条件撤机
撤机和气管插管拔除
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撤机的新概念


一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、 安全、迅速的撤离机械通气 目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机 拔管的全过程理解为撤机
浅快呼吸指数（f/Vt） Vt=潮气量（L） 测定：压力支持通气方式下进行，压力支 持调至0，观察2分钟，记录f和Vt 意义：呼吸肌的力量，注重耐力。
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第三步 自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trial, SBT） 两种方式：一是脱离呼吸机通过T型管自主呼 吸，二是通过呼吸机的压力支持模式呼吸。
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SBT的时间常规定为2小时 SBT的时间可以缩短至30分钟
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注意：

呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密 切观察的指标

RR具有撤机耐受性的综合评价意义 出现矛盾呼吸或呼吸困难不能撤机
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撤机后观察
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间断脱机

交替MV和完全自主呼吸的撤机手段， 逐渐增加自主呼吸时间

对器械要求低，病人缺乏过渡
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持续气道正压通气(CPAP)

属自主通气方式

撤机中可交替使用CPAP和控制/辅助通气方
式，逐渐增加CPAP时间

当CPAP减到5cmH2O以下，2小时以上时提示撤 机基本成功
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为撤机创造条件


减少呼吸前负荷 发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生 纠正引起死腔通气增加的原因 帮助患者做好撤机的心理准备 长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存 在心理依赖感 脱机前告知脱机的必要性、可行性 脱机时，医护人员在场严密观察
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T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min 压力支持模式自主呼吸： 支持压力选择为7cmH2O
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支持压力在3-14cmH2O时均可达到辅助呼吸 肌做功的目的，而且能够改善呼吸肌的氧耗； 在脱机阶段低水平的支持压力即可克服呼吸机 管路的阻力和死腔，大多认为10 cmH2O以内 的支持压就可达到这个目的