SP案例——脾破裂病例

脾破裂病例
一、基本资料
姓名：王moumou 性别：男性年龄:xx岁住院号1xxxxx
诊断：创伤性脾破裂、肋骨骨折
二、病史介绍
现病史：患者于入院前3小时在工地打工被重物砸中左背部后腹部着地，即出现左上腹剧烈疼痛，无头晕，无力，无心悸，无明显胸闷、气促，
无恶心、呕吐，无晕厥史。

于8月5日来院就诊，胸部CT平扫示两
肺CT平扫未见明显外伤性改变，左侧第11肋骨骨折。

右肺中叶内侧
段及左肺下叶后基底段少量纤维化灶。

附见：腹腔积液。

脾脏挫裂伤、
包膜下血肿。

肝左叶密度减低，考虑为挫伤。

双肾肾盏结石。

彩超检
查报告：脾内血肿，脾挫伤可能。

急诊拟“创伤性脾破裂”收入，给
予抗感染补液等处理直接入手术室在全麻下行剖腹探查+脾切除术，
术中自体血回输1200ml，血型为O(+)。

既往史：平素健康状况良好;否认药物史，否认过敏史
术后安返病房，予以一级护理、禁食，心电监测，深静脉导管一根，留置导尿管一根记尿量，皮管引流管一根，补液予以抗感染、止血、护胃、营养对症治疗。

三、异常化验及检查
白蛋白24g/L，总蛋白40g/L，球蛋白16 g/L，前白蛋白78mg/L,红细胞
3.03*10^12/L,血红蛋白70 g/L，红细胞压积22.5%，C反应蛋白68.69mg/L
四、治疗要点
抗炎：NS250ml+头孢西丁2.0/ivgtt bid
止血：血凝酶2u/ iv BID
护胃：奥克40mg/ iv BID
营养支持：10%GS500ml+能量2支+复方维生素1支+KCL1g/ivgtt QD
转化糖电解质250ml/ivgtt bid
GNS500ml+KCL1g+VitC2.0+VitB6 2.0/ivgtt qd
五、病情观察
（一）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度的变化。

（二）观察伤口辅料情况，妥善固定各引流管，正确记录各引流管的色质量。

（三）密切观察尿量，正确记录出入量。

（四）使用抗生素时，应详细询问过敏史，注意药液应现配现用，密切观查有无过敏反应。

六、护理诊断
（一）疼痛：与手术创伤、肋骨骨折有关
（二）焦虑恐惧：与病情危急、知识缺乏、环境改变、对手术及治疗效果担心有关
（三）舒适度的改变：与疼痛有关
（四）自理能力缺陷：与手术创伤、刀口疼痛及置管有关
（五）活动无耐力：与手术创伤有关
（六）有体液不足的危险：与出血、术后禁饮食有关
（七）体温过高：与手术创伤、脾切除术后脾热及侵入性治疗有关
（八）低效型呼吸形态：与切口及胸部疼痛、呼吸道分泌物增加有关
（九）腹胀：与麻醉抑制肠蠕动，术后活动减少有关
（十）有管路滑脱的危险:
（十一）潜在并发症：休克
（十二）潜在并发症：感染
（十三）潜在并发症：血栓
七、护理措施
（一）疼痛：与手术创伤、肋骨骨折有关
1.评估患者疼痛的程度；解释说明术后刀口疼痛的原因、性质及持续时间。

2.关心、体贴患者，给患者以安慰和心理支持。

做好心理护理，与病人交
流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。

进行各项操作时应动作轻柔，保护损伤部位，减轻疼痛。

3.给患者提供安静的休息环境，减少外界刺激。

生命体征平稳后，协助病
人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。

4.观察患者的疼痛情况,必要时遵医嘱使用止痛药物。

指导患者进行有效的
咳嗽咳痰（双手按压患侧胸壁减轻疼痛），遵医嘱予雾化吸入。

5.肋骨骨折处可采用多头胸带，弹性胸带固定，鼓励其做深呼吸。

翻身时采取轴线翻身法以减轻疼痛。

（二）焦虑恐惧：与病情危急、知识缺乏、环境改变、对手术及治疗效果担心有关
1.评估患者焦虑恐惧的原因及程度。

2.向患者及家属介绍负责医生及护士，病区环境，有关规章制度。

3.鼓励患者述说自己焦虑的心理感受，分析原因，给予患者必要的知识和帮助。

4.根据患者的情况做好病情介绍，鼓励病人及家属提出手术后相关问题，予以解释和说明。

5.加强与患者沟通，使患者学会减轻或消除内心焦虑的调节方法，如听音乐、看书、交谈、分散注意力等。

6.对患者态度要和蔼，并与患者家属共同讨论，要求其关心体贴患者，给患者以心理安慰，避免不良刺激，保持稳定的情绪，积极配合治疗。

7.观察患者的情绪反应，及时给与指导和帮助。

（三）舒适度的改变：与疼痛有关
1.给予心理疏导，分散注意力。

2.体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。

清醒后若血压平稳取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。

3.予以镇痛泵止痛。

4.为病人创造良好的休息环境，保持病房安静、清洁，勤换衣物，保持床单位整洁，保证病人休息和睡眠。

5.鼓励患者家属与其交谈，分散注意力，减轻不适感。

（四）自理能力缺陷：与手术创伤、刀口疼痛及置管有关
1.评估病人的自理能力的程度，及时提供全面细致的护理，满足病人的需求。

2.加强与病人沟通，通过解释说明，增强病人自我护理的意识，积极参与自理活动。

3.指导帮助病人进行力所能及的自理活动：协助病人取舒适的体位，妥善固定引流管，胸带固定骨折处以减轻疼痛，把病人所需用物放在随手可取之处。

4.及时给予静脉补充营养，增加病人的体力。

5.观察病人自理能力的恢复情况，及时给予指导和帮助。

（五）活动无耐力：与手术创伤有关
1.鼓励患者早期下床活动。

2.经常按摩肢体，保持正常功能。

3.加强基础护理、生活护理，经常巡视病房，解决患者各种需求。

4.告知患者家属适当的给予患者心理支持，同时防止患者坠床。

（六）有体液不足的危险：与出血、术后禁饮食有关
1.遵医嘱予补液营养治疗。

2.准确记录24小时出入量。

3.密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色。

4.补液过程中，若病人突然烦躁、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降、少尿或无尿时，提示以发生低血容量性休克，应立即通知医生，同时备好抢救物品，给予休克体位，注意保暖。

（七）体温过高：与手术创伤、脾切除术后脾热及侵入性治疗有关
1.观察体温的变化，评估高热的程度。

2.向病人解释体温过高的原因，表现及治疗措施。

3.做好口腔护理及会阴护理，预防感染。

4.做好皮肤护理发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，更换清洁的衣物和床单位，伤口渗出，及时换药。

5.物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。

6.药物降温：遵医嘱予以抗生素、氨基比林等药物治疗，根据情况适当增加补液量。

（八）低效型呼吸形态：与切口及胸部疼痛、呼吸道分泌物增加有关
1.向病人及家属说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰，并且观察痰液的色、质、量。

2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。

3.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物及雾化吸入。

4.病室定期开窗通风，保持室内适宜的温度和湿度，使患者呼吸舒畅。

（九）腹胀：与麻醉抑制肠蠕动，术后活动减少有关
1.评估患者腹胀的原因及肠蠕动功能的恢复情况。

2.向患者及家属解释腹胀的原因及治疗措施。

3.鼓励患者早期下床活动，并进行腹部按摩，泡脚，促进肠蠕动的恢复。

4.观察胃肠蠕动的恢复情况及腹胀程度的变化。

（十）有管路滑脱的危险:
1.妥善固定引流管，做好管路的双固定，防折叠、扭曲、受压，每班检查引流管固定情况。

2.严格执行无菌操作，保持管路引流通畅，观察引流液的色、质、量。

3.活动时勿牵拉引流管，防止逆行感染。

（十一）潜在并发症：休克
1.向病人及家属解释休克发生的原因，临床表现及预防措施。

2.病人手术后平卧6小时，血压平稳前避免过多的更换体位。

3.予以心电监护，密切观察生命体征变化，特别是血压和脉搏的变化，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。

4.严密观察伤口有无出血，保持引流管的通畅，严密观察各管路引流液的色、质、量，若引流出血性液体，速度快而量大≥200ml/h，立即通知医生并积极配合抢救。

5.遵医嘱应用止血药物，保持输液通畅，按时完成输液计划。

6.病人术前备血，以保证必要时输血。

7.密切观察尿量，如尿量＜30ml/h，及时报告医生处理。

（十二）潜在并发症：感染
1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。

2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。

3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不
降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。

4..遵医嘱使用抗生素。

待病人清醒、血压稳定后取半卧位，以尽量让腹腔
残留液体流入盆腔，避免隔下脓肿形成。

若腹腔引流管引流出较多浑浊液体，提示腹腔内已发生感染，应及时报告医生并协助处理。

（十三）潜在并发症：血栓
1.术后早期活动四肢关节，密切观察患者有无肢体肿胀、疼痛、体温升高、
白细胞计数增多情况。

如有则提示深静脉血栓形成。

2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。

密切监测患者生命体征和
血氧饱和度的变化，预防肺栓塞。

3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，遵医嘱给予抗凝药、化瘀等
药物祛聚治疗，防止血栓形成。

4.术后指导患者饮食，多食新鲜蔬菜、多饮水，保持大便通畅。

八、健康指导
（一）生活规律，心情愉快，适量运动，避免劳累，睡眠充足。

根据患者的病情制定合理的饮食计划，进高蛋白、高维生素饮食。

（二）遵医嘱服用活血化瘀药物，定期随访血小板计数。

（三）保持伤口干净，3个月内避免重体力劳动。

（四）了解血管栓塞的症状，如：肢体肿胀疼痛、肢端皮肤感觉、温度及色泽改变等，及时就诊。

（五）定期门诊随访。

九、SP情景
场景一:患者术后安返病房，护士接手术患者并告知患者及其家属术后相关注意事项。

操作:1.吸氧
2.心电监护
场景二：术后3小时，护士巡回病房发现患者皮管引流呈鲜红色，约有600ml 患者主诉胸闷气促，四肢湿冷，心率增快，血压下降。

操作：静脉输血
密闭式静脉输血技术操作考核评估标准
脾破裂考核标准。