SP案例——脾破裂病例

脾破裂病例

一、基本资料

姓名：王moumou 性别：男性年龄:xx岁住院号1xxxxx

诊断：创伤性脾破裂、肋骨骨折

二、病史介绍

现病史：患者于入院前3小时在工地打工被重物砸中左背部后腹部着地，即出现左上腹剧烈疼痛，无头晕，无力，无心悸，无明显胸闷、气促，

无恶心、呕吐，无晕厥史。于8月5日来院就诊，胸部CT平扫示两

肺CT平扫未见明显外伤性改变，左侧第11肋骨骨折。右肺中叶内侧

段及左肺下叶后基底段少量纤维化灶。附见：腹腔积液。脾脏挫裂伤、

包膜下血肿。肝左叶密度减低，考虑为挫伤。双肾肾盏结石。彩超检

查报告：脾内血肿，脾挫伤可能。急诊拟“创伤性脾破裂”收入，给

予抗感染补液等处理直接入手术室在全麻下行剖腹探查+脾切除术，

术中自体血回输1200ml，血型为O(+)。

既往史：平素健康状况良好;否认药物史，否认过敏史

术后安返病房，予以一级护理、禁食，心电监测，深静脉导管一根，留置导尿管一根记尿量，皮管引流管一根，补液予以抗感染、止血、护胃、营养对症治疗。

三、异常化验及检查

白蛋白24g/L，总蛋白40g/L，球蛋白16 g/L，前白蛋白78mg/L,红细胞

3.03*10^12/L,血红蛋白70 g/L，红细胞压积22.5%，C反应蛋白68.69mg/L

四、治疗要点

抗炎：NS250ml+头孢西丁2.0/ivgtt bid

止血：血凝酶2u/ iv BID

护胃：奥克40mg/ iv BID

营养支持：10%GS500ml+能量2支+复方维生素1支+KCL1g/ivgtt QD

转化糖电解质250ml/ivgtt bid

GNS500ml+KCL1g+VitC2.0+VitB6 2.0/ivgtt qd

五、病情观察

（一）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度的变化。

（二）观察伤口辅料情况，妥善固定各引流管，正确记录各引流管的色质量。

（三）密切观察尿量，正确记录出入量。

（四）使用抗生素时，应详细询问过敏史，注意药液应现配现用，密切观查有无过敏反应。

六、护理诊断

（一）疼痛：与手术创伤、肋骨骨折有关

（二）焦虑恐惧：与病情危急、知识缺乏、环境改变、对手术及治疗效果担心有关

（三）舒适度的改变：与疼痛有关

（四）自理能力缺陷：与手术创伤、刀口疼痛及置管有关

（五）活动无耐力：与手术创伤有关

（六）有体液不足的危险：与出血、术后禁饮食有关

（七）体温过高：与手术创伤、脾切除术后脾热及侵入性治疗有关

（八）低效型呼吸形态：与切口及胸部疼痛、呼吸道分泌物增加有关

（九）腹胀：与麻醉抑制肠蠕动，术后活动减少有关

（十）有管路滑脱的危险:

（十一）潜在并发症：休克

（十二）潜在并发症：感染

（十三）潜在并发症：血栓

七、护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、肋骨骨折有关

1.评估患者疼痛的程度；解释说明术后刀口疼痛的原因、性质及持续时间。

2.关心、体贴患者，给患者以安慰和心理支持。做好心理护理，与病人交

流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。进行各项操作时应动作轻柔，保护损伤部位，减轻疼痛。

3.给患者提供安静的休息环境，减少外界刺激。生命体征平稳后，协助病

人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。

4.观察患者的疼痛情况,必要时遵医嘱使用止痛药物。指导患者进行有效的

咳嗽咳痰（双手按压患侧胸壁减轻疼痛），遵医嘱予雾化吸入。

5.肋骨骨折处可采用多头胸带，弹性胸带固定，鼓励其做深呼吸。翻身时采取轴线翻身法以减轻疼痛。

（二）焦虑恐惧：与病情危急、知识缺乏、环境改变、对手术及治疗效果担心有关

1.评估患者焦虑恐惧的原因及程度。

2.向患者及家属介绍负责医生及护士，病区环境，有关规章制度。

3.鼓励患者述说自己焦虑的心理感受，分析原因，给予患者必要的知识和帮助。

4.根据患者的情况做好病情介绍，鼓励病人及家属提出手术后相关问题，予以解释和说明。

5.加强与患者沟通，使患者学会减轻或消除内心焦虑的调节方法，如听音乐、看书、交谈、分散注意力等。

6.对患者态度要和蔼，并与患者家属共同讨论，要求其关心体贴患者，给患者以心理安慰，避免不良刺激，保持稳定的情绪，积极配合治疗。

7.观察患者的情绪反应，及时给与指导和帮助。

（三）舒适度的改变：与疼痛有关

1.给予心理疏导，分散注意力。

2.体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。清醒后若血压平稳取低半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。

3.予以镇痛泵止痛。

4.为病人创造良好的休息环境，保持病房安静、清洁，勤换衣物，保持床单位整洁，保证病人休息和睡眠。

5.鼓励患者家属与其交谈，分散注意力，减轻不适感。

（四）自理能力缺陷：与手术创伤、刀口疼痛及置管有关

1.评估病人的自理能力的程度，及时提供全面细致的护理，满足病人的需求。

2.加强与病人沟通，通过解释说明，增强病人自我护理的意识，积极参与自理活动。

3.指导帮助病人进行力所能及的自理活动：协助病人取舒适的体位，妥善固定引流管，胸带固定骨折处以减轻疼痛，把病人所需用物放在随手可取之处。

4.及时给予静脉补充营养，增加病人的体力。

5.观察病人自理能力的恢复情况，及时给予指导和帮助。

（五）活动无耐力：与手术创伤有关

1.鼓励患者早期下床活动。

2.经常按摩肢体，保持正常功能。

3.加强基础护理、生活护理，经常巡视病房，解决患者各种需求。

4.告知患者家属适当的给予患者心理支持，同时防止患者坠床。

（六）有体液不足的危险：与出血、术后禁饮食有关

1.遵医嘱予补液营养治疗。

2.准确记录24小时出入量。

3.密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色。

4.补液过程中，若病人突然烦躁、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降、少尿或无尿时，提示以发生低血容量性休克，应立即通知医生，同时备好抢救物品，给予休克体位，注意保暖。

（七）体温过高：与手术创伤、脾切除术后脾热及侵入性治疗有关

1.观察体温的变化，评估高热的程度。

2.向病人解释体温过高的原因，表现及治疗措施。

3.做好口腔护理及会阴护理，预防感染。

4.做好皮肤护理发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，更换清洁的衣物和床单位，伤口渗出，及时换药。

5.物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。

6.药物降温：遵医嘱予以抗生素、氨基比林等药物治疗，根据情况适当增加补液量。

（八）低效型呼吸形态：与切口及胸部疼痛、呼吸道分泌物增加有关

1.向病人及家属说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰，并且观察痰液的色、质、量。