急性心肌梗塞诊断和处理
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急性心肌梗塞诊断与处理
概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 处理对策
2020/11/3
2
几个概念
动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 急性心肌梗塞
2020/11/3
3
动脉粥样硬化的过程
泡沫 细胞
脂质 条纹
2020/11/3
8
13
不稳定的动脉粥样硬化性斑块
薄的，破裂的 纤维帽及血栓
Boyle et al. 1997
致密的巨噬 细胞浸润
2020/11/3
Davies and Ho 1998
9
急性冠状动脉综合征的旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高 他汀类
ST 段抬高
NSTEMI 不稳定性心绞痛
2020/11/3
过度体力活动 过度饱餐或高脂肪餐 强冷刺激 手术或感染
2020/11/3
16
发病机制
冠状动脉内新鲜血栓急性闭塞
约占AMI的90% 血栓均发生在粥样斑块的基础上 3/4有斑块破溃及/或出血 约90%ST段抬高心梗是由冠脉新鲜血栓
急性闭塞引起 非ST段抬高心梗仅10%
2020/11/3
17
发病机制
冠状动脉痉挛 AMI后12h内冠脉造影有冠脉痉挛者占40% 多发生在冠脉病变的基础上 AMI患者冠脉造影约10%冠脉正常
急性期是指发病后4周内 急性和陈旧性 透壁性和非透壁性 Q波性和无Q波性 ST段抬高性和非ST抬高性
2020/11/3
12
60年代以前：消极防御 住院死亡率30%～40%
60～70年代：CCU建立 住院死亡率15%～20%
80～90年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率7%～10%
2020/11/3
中层 损伤
粥样 斑块
纤维 斑块
继发损伤 /破裂
第一个十年
内皮功能障碍
第三个十年
第四个十年
生长主要由脂质聚积形成
平滑肌和胶原 血栓形成血肿
2020/11/3
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-13744.
Atherosclerotic plaque formation
23
Characteristics of Unstable and Stable Plaque
Unstable
Thin Few fibrous cap SMCs
Inflammatory cells
More SMCs
Stable
Thick fibrous cap
Lack of inflammatory cells
Eroded endothelium
Activated macrophages
2020/11/3
5
动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全 身性及进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破裂/ 纤维斑块 动脉粥样斑块 血栓形成
无临床症状
不稳定心绞痛
心梗 缺血性中风/ 短暂性脑缺血
周围血管 疾病
稳定性心绞痛 吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等
高危患者
心血管死亡
2020/11/3
6
冠状动脉粥样硬化性心脏病
Plaque Fissure/ Cracking/ Rupture
Thrombus Formation
Thrombus Incorporated into Atheroma
Embolism
Chronic Ischemia
2020/11/3
Stabilized Plaque
Occlusion Acute Event
Left anterior descending—LAD Left circumflex—LCX
22
Atherothrombosis: Thrombus Superimposed on Atherosclerotic Plaque
Adapted 2fr0o2m0/1F1a/l3k E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
20
概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 处理对策
2020/11/3
21
RCA
LCX
LAD
Coronary distribution
2020/11/3
Right coronary artery—RCA Left coronary artery—
NQMI
QwMI
心肌梗死
10
急性冠状动脉综合征的新分型
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMI
2020/11/3
ST段不抬高
TnT(TnI)升高 NSTEMI
TnT(TnI)不升高
UAP
11
急性心肌梗塞
心肌梗死是由于持久而严重的急性 心肌缺血引起的部分心肌坏死
2020/11/3
18
发病机制
冠状动脉粥样硬化固定性狭窄 多支冠脉病变→冠脉贮备↓↓
→心肌缺血(特别是心内膜下) →非ST段抬高心梗(多数) →ST段抬高心梗(少数)
2020/11/3
19
Mechanisms
Atherosclerosis: the Pathologic Process
Atherosclerotic Plaque
（coronary atherosclerotic heart disease）
指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能 性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease），简称冠心病， 亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。
可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。
2020/11/3
7
急性冠脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)
是一组冠状动脉粥样硬化斑块破 裂、血栓形成或血管痉挛而致急 性或亚急性心肌缺血的临床综合 征。
临床表现可为不稳定型心绞痛、 急性心肌梗死或心源性猝死பைடு நூலகம்约 占所有冠心病患者的30％。
13
概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 处理对策
2020/11/3
14
病因
冠状动脉粥样硬化：占95% 其它：冠状动脉栓塞
主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形
2020/11/3
15
诱因
50%无诱因 常见诱因有：情绪激动或精神紧张
概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 处理对策
2020/11/3
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几个概念
动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 急性心肌梗塞
2020/11/3
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动脉粥样硬化的过程
泡沫 细胞
脂质 条纹
2020/11/3
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不稳定的动脉粥样硬化性斑块
薄的，破裂的 纤维帽及血栓
Boyle et al. 1997
致密的巨噬 细胞浸润
2020/11/3
Davies and Ho 1998
9
急性冠状动脉综合征的旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高 他汀类
ST 段抬高
NSTEMI 不稳定性心绞痛
2020/11/3
过度体力活动 过度饱餐或高脂肪餐 强冷刺激 手术或感染
2020/11/3
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发病机制
冠状动脉内新鲜血栓急性闭塞
约占AMI的90% 血栓均发生在粥样斑块的基础上 3/4有斑块破溃及/或出血 约90%ST段抬高心梗是由冠脉新鲜血栓
急性闭塞引起 非ST段抬高心梗仅10%
2020/11/3
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发病机制
冠状动脉痉挛 AMI后12h内冠脉造影有冠脉痉挛者占40% 多发生在冠脉病变的基础上 AMI患者冠脉造影约10%冠脉正常
急性期是指发病后4周内 急性和陈旧性 透壁性和非透壁性 Q波性和无Q波性 ST段抬高性和非ST抬高性
2020/11/3
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60年代以前：消极防御 住院死亡率30%～40%
60～70年代：CCU建立 住院死亡率15%～20%
80～90年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率7%～10%
2020/11/3
中层 损伤
粥样 斑块
纤维 斑块
继发损伤 /破裂
第一个十年
内皮功能障碍
第三个十年
第四个十年
生长主要由脂质聚积形成
平滑肌和胶原 血栓形成血肿
2020/11/3
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-13744.
Atherosclerotic plaque formation
23
Characteristics of Unstable and Stable Plaque
Unstable
Thin Few fibrous cap SMCs
Inflammatory cells
More SMCs
Stable
Thick fibrous cap
Lack of inflammatory cells
Eroded endothelium
Activated macrophages
2020/11/3
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动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全 身性及进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破裂/ 纤维斑块 动脉粥样斑块 血栓形成
无临床症状
不稳定心绞痛
心梗 缺血性中风/ 短暂性脑缺血
周围血管 疾病
稳定性心绞痛 吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等
高危患者
心血管死亡
2020/11/3
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冠状动脉粥样硬化性心脏病
Plaque Fissure/ Cracking/ Rupture
Thrombus Formation
Thrombus Incorporated into Atheroma
Embolism
Chronic Ischemia
2020/11/3
Stabilized Plaque
Occlusion Acute Event
Left anterior descending—LAD Left circumflex—LCX
22
Atherothrombosis: Thrombus Superimposed on Atherosclerotic Plaque
Adapted 2fr0o2m0/1F1a/l3k E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.
20
概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 处理对策
2020/11/3
21
RCA
LCX
LAD
Coronary distribution
2020/11/3
Right coronary artery—RCA Left coronary artery—
NQMI
QwMI
心肌梗死
10
急性冠状动脉综合征的新分型
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMI
2020/11/3
ST段不抬高
TnT(TnI)升高 NSTEMI
TnT(TnI)不升高
UAP
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急性心肌梗塞
心肌梗死是由于持久而严重的急性 心肌缺血引起的部分心肌坏死
2020/11/3
18
发病机制
冠状动脉粥样硬化固定性狭窄 多支冠脉病变→冠脉贮备↓↓
→心肌缺血(特别是心内膜下) →非ST段抬高心梗(多数) →ST段抬高心梗(少数)
2020/11/3
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Mechanisms
Atherosclerosis: the Pathologic Process
Atherosclerotic Plaque
（coronary atherosclerotic heart disease）
指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能 性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease），简称冠心病， 亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。
可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。
2020/11/3
7
急性冠脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)
是一组冠状动脉粥样硬化斑块破 裂、血栓形成或血管痉挛而致急 性或亚急性心肌缺血的临床综合 征。
临床表现可为不稳定型心绞痛、 急性心肌梗死或心源性猝死பைடு நூலகம்约 占所有冠心病患者的30％。
13
概念 病因诱因及发病机制 病理和病理生理 临床表现及实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 处理对策
2020/11/3
14
病因
冠状动脉粥样硬化：占95% 其它：冠状动脉栓塞
主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形
2020/11/3
15
诱因
50%无诱因 常见诱因有：情绪激动或精神紧张