神经源性膀胱

建立膀胱管理方案，回归社区
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失禁型障碍治疗

此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、 部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿 肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌 无反射，外括约肌失神经。

治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空
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抑制膀胱收缩、减少感觉传入

药物治疗：抗胆碱能制剂（阿托品、东莨菪 碱）减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、 妊娠禁用
◦ C类纤维：沉默纤维，不感受膀胱扩张刺激，
但可感受膀胱壁的化学和冷刺激
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中枢性排尿反射
脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干
及大脑皮质高级中枢的调节。 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及 大脑皮质。自这些中枢下行的纤维， 经锥体束及锥体外系下行，调节脊 髓排尿初级中枢
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增加膀胱内压与促进膀胱收缩

药物治疗：索利那新：阻滞膀胱平滑肌M3受 体来抑制逼尿肌的过度活动。胆碱能制剂 （比赛可灵）氨基甲酰甲基胆碱，40mg-
100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/
哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。

支持治疗：间歇或留臵导尿管。 电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采 用经皮电刺激或直肠内刺激
◦ 膀胱镜
留臵导尿4~6周才去除或改为其他治疗方法时， 可以发现影像学遗漏的结石
◦ 尿动力学
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尿流动力学
尿流动力学是依据流体力学和电生
理学的基本原理和方法，检测尿路 各部压力、流率及生物电活动，从 而了解尿路排尿功能及机制，以及 排尿功能障碍性疾病的病理生理学 变化
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◦ 多为完全性四肢瘫，无皮层控制及尿道外 括约肌的脊髓协同放松，无正常手功能实 施自我导尿，不能通过随意的或会阴的刺 激使膀胱排空，导尿仅能由护理人员完成

P型
◦ 无尿道外括约肌的皮层及脊髓协同控制， 但具备正常的手功能可以进行间断自我导 尿和肛门牵伸以排空膀胱，多为完全性截 瘫
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神经源性膀胱功能障碍
榆林市第一医院：康复医学科 强军
下尿路解剖
下尿道排尿与排尿控制的外周部分
主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、 后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横 纹肌组成
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逼尿肌

实际上是富含胶原纤维的网状结构，只 是在膀胱出口处才不太规则的分为三层， 其他部位无明显肌肉层次
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神经源性膀胱分类

C型
◦ 在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿 道外括约肌的能力，常见于不完全性脊髓 损伤

S型
◦ 约10%-15%的完全性脊髓损伤患者失去尿道 外括约肌皮层控制，可用Crede腹部挤压， 用力屏气及叩击法达到协同反射性括约肌 放松
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神经源性膀胱分类

Q型
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病因

骶髓SCI
◦ 逼尿肌无反射
高顺应性无收缩性膀胱
◦ 尿道外括约肌去神经 ◦ 尿道内括约肌失弛缓：
排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约 肌的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓 内的副交感神经联系中断，不能产生协调活动。
◦ 尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神经 中枢不完全性损伤时
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尿道压力分布测定

最大尿道闭合压4.90~12.75kPa（女性 5.88~6.87kPa）；

功能性尿道长度男性为5.4±0.8cm，女
性为3.7±0.5cm
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治疗目标

预防上尿路并发症：肾功能恶化、肾积 水、肾结石和肾盂肾炎

预防下尿路并发症：膀胱结石、膀胱炎 膀胱输尿管返流
下尿道神经支配

SCI(Spinal Cord Injury)后受体变化
◦ 平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神
经超敏），对神经递质的敏感性增高。
◦ 受体分布和密度变化
β受体减少，α 受体增加，使膀胱顺应性降低
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下尿道神经支配

传入神经
◦ A-α纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿）
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病因

周围神经损伤
◦ 膀胱丧失感觉
◦ 过度充盈，膀胱膨胀，残余尿增加
◦ 大膀胱：平均635ml，最大可达1500ml
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神经源性膀胱分类

尿失禁
尿潴留

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尿失禁或潴留原因
尿失禁 膀胱原因 无抑制性收缩 容量降低 低顺应性 出口原因 膀胱颈压力降低 外括约肌张力降低 尿潴留和失禁 尿潴留 膀胱原因 逼尿肌无反射 容量增加 高顺应性 出口原因 高充盈压力伴低流速 内外括约肌失协调

神经阻断或选择性骶神经根切断
行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案 同时进行必要的膀胱训练，每隔２~５天排 尿间隔时间增加10~5分钟，直至合理的间隔 时间为止
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增加膀胱出口阻力

使用α肾上腺素能药物和β受体阻滞剂。 如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童 25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、 心绞痛、甲亢禁用。 手术治疗如人工括约肌植入，需在发病 后半年至少年后确定括约肌功能不能恢 复患者才能使用。 生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗
治疗原则：促进膀胱排空
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增加膀胱内压与促进膀胱收缩

行为治疗：目的为保持规律的排尿；减 少残余尿量（<100ml）；维护膀胱输尿 管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系
感染
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手法

Crede法手法: 用拳头由脐部深按压向耻 骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返 流引起肾盂积水。 屏气（Valsava）: 增加腹压>50cmH2O。 膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻 找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴 区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。 手法中以坐位、站位排尿较为有利
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用途




残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗
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尿流率

单位时间内排出的尿量 主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约 肌相互作用的结果，即下尿路的总体功 能情况。

参数：最大尿流率、尿流时间及尿量 尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响
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泌尿系评定

上尿路检查方法
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 静脉造影 B超 24h肌酐清除率 Quatitative renal scan肾脏扫描 CT
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泌尿系评定

下尿路检查方法
◦ 膀胱造影
血尿、症状性UTIs复发、伴促结石形成的有机物 （即奇异变形杆菌）无症状的菌尿复发、泌尿系 的脓毒症、尿潴留或失禁、长期留臵导尿。
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逼尿肌
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尿道括约肌
◦ 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱 颈
功能性内括约肌和解剖学外括约肌。
随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压 力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。 膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向 上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结 构，阻力下降。
◦ 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断
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下尿道神经支配
膀胱储尿和排尿控制传出神经支配：
◦ 交感神经
◦ 副交感神经
◦ 躯体神经
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下尿道神经支配

受体分布
◦ α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使
该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加
◦ β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张
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中枢性排尿反射
脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起
促进或抑制作用。 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激 已在维持排尿反射所需的阈值之下， 此时，脑干的排尿中枢作用为维持 和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜 部括约肌松弛，使膀胱完全排空
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病因

脑血管意外
◦ 1周，60%有尿失禁 ◦ 3~6个月，21%~42% ◦ 6~12月，15% ◦ 尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收
无抑制性膀胱收缩，且逼尿肌收缩不充分
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神经源性膀胱分类

上运动神经元膀胱
◦ 完全性 ◦ 不完全性

下运动神经元膀胱
◦ 完全性 ◦ 不完全性
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神经源性膀胱分类
感觉麻痹性膀胱
运动麻痹性膀胱 自主性膀胱 反射性膀胱 无抑制性膀胱
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间歇性导尿

每４~６小时导尿一次，或据摄入量定 膀胱容量300~500ml，配合饮水控制。 残余尿少于80ml时，可停止导尿。 导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感 染发生率
间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，
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保留导尿

抢救期和不能主动配合时使用。 患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停
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下尿道神经支配

副交感神经 ◦ 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出 随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官 旁神经节或壁内神经节交换神经元， 发出节后纤维支配逼尿肌。 ◦ 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经 分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿 肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。
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膀胱压力容积测定

膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌 压（膀胱压－直肠压）。正常测定为：
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 无残余尿； 膀胱充盈期内压0.49~1.47kPa，顺应性良好； 没有无抑制性收缩； 膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml； 膀胱总容量400~500ml； 排尿及中止排尿受意识控制
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其它
抗利尿激素应用 外部集尿器
间歇和持续性导尿
尿流改道术
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潴留型障碍

相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀 胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿 流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约 肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外 括约肌协同失调或痉挛。

评定

神经方面的病史
神经系统体格检查 泌尿系评定
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泌尿系评定

上尿路与下尿路
◦ 根据疾病是否累及上尿路而选择
例如：髋关节臵换，可不进行上尿路检查 SCI患者，排尿时膀胱压力较高，则需全面检查 （necessary）。
◦ 检查频率根据病情变化而定
SCI后5~10年一般认为要每年至少检查1次，此后 可隔年检查。有证明SCI后20年膀胱功能还会发 生变化，因此可考虑年年进行检查. 耻骨上造瘘或留臵导尿，则要每年膀胱镜检查排 除结石和肿瘤
缩最常见
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病因

帕金森病
◦ 72%患者有膀胱功能障碍 ◦ 逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩 （72%~100%） ◦ 少数逼尿肌-括约肌失协调
◦ 但大多数括约肌功能正常
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病因

骶髓上SCI
◦ 脊髓休克期：逼尿肌无反射 ◦ 无抑制性膀胱收缩在6~8周腱反射恢复时出 现。 ◦ 无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少 ◦ 有认为，残余尿少于20%时为膀胱平衡。 ◦ 但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这 将会导致肾脏损害。 ◦ 96%逼尿肌-括约肌失协调
◦ 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收
缩
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下尿道神经支配

交感神经 ◦ 来自脊髓T11~L1,2 ◦ 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 ◦ 交换神经元后发出节后纤维分布到平 滑肌。 ◦ 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上 腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿 道内括约肌收缩，使以β受体为主的 逼尿肌松弛而抑制排尿
止使用，以减少菌尿及感染发生。

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减低膀胱出口阻力

解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和 尿道狭窄修复或扩张。 尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱

颈成型术，药物治疗采用α受体阻滞剂，降
低膀胱出口压力。

尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿
道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen
2016/9/22 50Fra Baidu bibliotek
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下尿道神经支配

躯体神经 ◦ 主要由第2~4骶神经组成阴部神经
◦ 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持
其紧张性。
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膀胱体
膀胱基底部
前列腺 外括约肌 A B C 贮尿期
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A:交感神经激动α受体，使膀胱基底部收缩 B: 交感神经激动β受体，使膀胱体舒张
2016/9/22 C:胆碱能受体激动，出现排尿