【调研问卷模板】全国幽门螺杆菌感染流行病学调查问卷

【调研问卷模板】全国幽门螺杆菌感染流行病学调查问卷

1. 受检者姓名.

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2. 受检者性别.

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3. 受检者年龄.

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4. 受检者文化程度？

文盲

小学

初中

高中

大学

研究生及以上

5. 是否患有以下肿瘤病史？

胃癌

肠癌

食管癌

肝癌

肺癌

以上均没有

6. 直系亲属是否患有以下肿瘤病史？

胃癌

肠癌

食管癌

肺癌

以上均没有

7. 是否患有以下明确诊断的疾病？慢性胃炎

消化性溃疡

胃肠息肉

特发性血小板减少性紫癜

贫血

风湿病

酒渣鼻

慢性荨麻疹

冠心病

高血脂

高血压

动脉粥样硬化

糖尿病

胰腺炎

肝炎/肝硬化

脂肪肝

脑中风

以上均没有

8. 近期是否有以下胃肠道不适症状？反酸

胸骨后灼烧感

口臭

食欲不振

腹胀

腹痛

恶心

呕吐

其他

以上均没有

9. 是否长期服用以下药物？胃药

双抗药

止痛药

抗菌中药

降压药

降糖药

降脂药

激素

镇静剂、安眠药

以上均没有

10. 通常能否按时吃三餐？是

否

11. 饮食含盐情况？

低盐

均衡

12. 饮食含糖情况？

低糖

高糖

均衡

13. 饮食油腻情况？

低脂

高脂

均衡

14. 经常吃辛辣食物吗？从不

偶尔（1-2次/周）

经常（＞3次/周）15. 经常吃热烫食物吗？从不

偶尔（1-2次/周）

经常（＞3次/周）16. 饮食偏好？

无特殊

熏腌类

油炸

甜点

17. 经常吃水果吗？

不吃

偶尔（1-2次/周）

经常（3-5次/周）

每天

18. 经常吃蔬菜吗？

不吃

偶尔（1-2次/周）

经常（3-5次/周）

每天

19. 吸烟史？

是

否

戒烟

20. 饮酒史？

是

否

戒酒

21. 每天平均睡眠时间？

＜5小时

5-7小时

7-9小时

＞9小时

22. 有感到压力大、精神紧张吗？没有

偶尔

经常

23. 有饭前洗手的习惯吗？

没有

偶尔

经常

总是

24. 有便后洗手的习惯吗？

没有

偶尔

经常

总是

25. 日常饮食中使用专用餐具还是共用餐具？专用餐具

共用餐具

不确定

26. 刷牙的频率是多少？

很少或不规律

每天1次

每天2次

每次餐后刷牙

27. 经常喝生水吗？

没有

偶尔

经常

总是

28. 生吃蔬菜或水果前洗/削皮吗？

没有

偶尔

经常

总是

29. 家庭内共用茶杯或牙杯吗？

没有

偶尔

经常

总是

30. 会将食物嚼碎喂给孩子吗？

没有

偶尔

经常

总是

31. Hp检查结果

阴性

阳性

32. 碳13-尿素呼气试验的DOB值. ____________