上海地区病历质量考核评价标准考核表(门诊部分)

6
辅助检查
5分
7
诊断
15分
诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
8
处理
20分
处理与诊断相关；记录所开各项辅助检查项目；药品应记药 名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假 应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒 绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签 字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救 记录书写内容及要求执行。
未记录记录所开各项辅助检查项目 药品未记录药名、剂量、总量、用 法 未记录向病人交代的重要注意事项 未按规定书写抢救记录 无医师签名 有医师签名但无法辨认，又无处方 章
9
医师签名
10分
医生须签全名并盖处方章。
10
病历书写
5分
字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用 修改不规范 双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 字迹潦草，无法辨认 来的字迹。
注：对于复诊配药病人，经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上标准，仅需写明“XX病（代）配药， 病情稳定，维持原治疗方案”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容”。 备注：门诊病历满分100分。
部分）
扣分标准 1分/项 2分 1分/项 10分 2分 2分 2分 10分 2分 3分 3分 2分 10分 3分 3分 5分 2分 1分/项 10分 实际扣分 扣分原因
10分 5分 15分 8分 5分 3分 5分 5分 5分 10分 5分 2分 3分
Hale Waihona Puke Baidu
需写明“XX病（代）配药，目前
附件一：上海地区病历质量考核评价标准考核表（门诊部分）
编号 1 项目 一般项目 分值 8分 基本要求 缺陷内容 缺患者姓名；性别；体现出生年月 病历封面必须有患者姓名；性别；体现出生年月日；药物过 日 敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。 缺药物过敏史 缺就诊医院；日期；科别 缺主诉 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简 主诉描述欠准确 明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。 不能导出第一诊断 用诊断代替主诉 无现病史 须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起 始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况 及疗效）；要求重点突出、层次分明、概 念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊 断内容。 与主诉不相关、不相符 未能反映本次疾病起始、演变、诊 疗过程 重点不突出、层次不分明、概念不 明确、运用术语不准确 无所需的鉴别诊断内容 无现病史 未描述治疗后自觉症状、治疗效果 不能明确诊断的无鉴别诊断内容 缺与本次疾病相关的既往史 记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人 缺重要药物过敏史 史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史） 缺与疾病相关的个人史、婚育史、 家族史 初诊 须记录阳性体征和必要的阴性体征。 缺阳性体征和必要的阴性体征
2
主诉
10分
初诊 现病史 （选一项）
3
10分
复诊
须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果， 不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。
4
既往史
7分
5
查体 （选一项）
10分
5
查体 （选一项）
10分
复诊 须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。 须记录与本次疾病相关辅助检查及结果。
缺初诊阳性体征的复查及新的阳性 体征 未记录与本次疾病相关的辅助检查 及结果 缺诊断 诊断不规范或不全 处理与诊断不相关