腹腔镜技术课件
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微创外科学
腹腔镜技术
腹腔镜普外科手术简介
腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆总管探查并T管引流术 腹腔镜阑尾切除术 腹腔镜肠穿孔修补术 腹腔镜结肠癌根治术 腹腔镜十二指肠淤滞症根治术 腹腔镜减重手术—胃旁路术
腹腔镜胆囊切除术
LC的适应证
➢有症状的胆囊结石 ➢有症状的非结石性慢性胆囊炎 ➢有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变 ➢急性胆囊炎 ➢部分无症状胆囊结石
腹腔镜手术特点
➢ 全麻手术；
➢ 脐周穿刺造CO2 气腹，压力在 10~15mmHg之间，视患者年龄、心肺功能 、手术时间长短而定；
➢ 腹部多为2~5个小切口；一般均留置腹腔 引流管。
腹腔镜手术围手术期护理要点 —术前准备（以LC为例）
➢ 术前低脂清淡饮食，避免食用豆类、奶类
等易产气的食物； ➢年老体弱者练习床上大小便； ➢术前需停用阿司匹林、北京0号、利血平等
并发症：脏器损伤
常见的受损脏器
➢肝脏 ➢十二指肠球部 ➢横结肠等
并发症：感染
切口感染、腹腔内感染 ➢ 胆囊炎症明显：化脓、坏疽 ➢ 术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏 ➢ 取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口 ➢ 胆瘘等
其他并发症
➢切口疝 ➢胆总管内钛夹游走 ➢结石遗漏腹腔内 ➢胆道出血 ➢假性动脉瘤 ➢肠梗阻等
肠系膜上动脉压迫综合征
肠系膜上动脉压迫综合征
肠系膜上动脉压迫综合征 腹腔镜下十二指肠空肠侧侧吻合
腹腔镜减重手术
全腹腔镜下胃旁路术（Roux-en-Y吻合术）
腹腔镜减重手术
离断胃体-制造胃小囊；胃空肠侧侧吻合术
腹腔镜减重手术 缝合胃肠吻合口 空肠-空肠肠侧侧吻合
腹腔镜手术优势
➢ 手术创伤小、术后疼痛轻：一般术后不再需要止 痛药。
LA技术要点
➢ 观察孔选脐上，主操作孔位于麦氏点，左侧辅操 作孔可于麦氏点对应位置至脐于耻骨联合中点间 灵活选择
➢ 头低脚高左侧卧位有助显露 ➢ 常规探查盆腔脏器 ➢ 阑尾系膜较长且无粘连可解除气腹，直接提出腹
壁操作（两孔法）
腹腔镜左半结肠切除术
腹腔镜左半结肠切除术
离断肠系膜下动脉
腹腔镜下肠穿孔修补术-结肠穿孔
➢ 术后住院时间短：由于腹腔镜手术术后恢复快， 进食早，术后住院时间明显缩短。
腹腔镜手术优势
➢术后并发症少：术后切口感染、肠粘连等 并发症明显减少。
➢手术效果肯定：腹腔镜手术效果可以与开 腹相媲美，且由于腹腔镜的放大作用及镜 头的360度旋转，有时还要优于开腹手术。
目前开展的腹腔镜手术
腹腔镜腹腔探查术、阑尾切除术、胆总管 切开取石术、肝囊肿开窗引流术、疝修补 术、甲状腺切除术、胃癌及结直肠癌根治 术、食管裂孔疝修补术、脾切除术、良性 十二指肠淤滞症根治术、肝叶肝段切除术 、减肥手术、胰十二指肠切除术等。
腹腔镜阑尾切除术（LA）
适应证
➢急性单纯性阑尾炎 ➢急性化脓性阑尾炎 ➢慢性阑尾炎反复发作 ➢阑尾良性肿瘤
禁忌症
➢阑尾恶性肿瘤 ➢弥漫性腹膜炎 ➢既往下腹部手术史 ➢心肺功能差、凝血功能差等
LA
LA
腹腔镜阑尾切除术（LA）
LA并发症
➢腹腔及切口感染 ➢阑尾残株炎 ➢肠瘘 ➢周围脏器损伤 ➢肠粘连、肠梗阻
腹腔镜胆总管探查T管引流术（LCBDE）
适应证
➢ 具有腹腔镜胆囊切除术的指征 ➢ 胆囊结石继发胆总管结石 ➢ 原发性胆总管结石 ➢ 不合并胆管狭窄的继发性胆总管结石 ➢ 经选择的无明显胆道感染的胆道蛔虫症
禁忌症
➢ 胆道恶性肿瘤 ➢ 胆总管无明显扩张（小于1cm） ➢ 严重肝硬化伴门静脉高压症 ➢ 全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良 ➢ 伴有出血性疾病、凝血功能障碍 ➢ 其它：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、
膈疝
并发症
➢胆瘘 ➢出血 ➢胆管狭窄 ➢胆管残余结石 ➢感染 ➢内脏损伤
ห้องสมุดไป่ตู้LCBDE
LCBDE
LCBDE技术要点
➢ 胆囊管处理后暂不切除胆囊，提拉胆囊协助暴露 ➢ 常规穿刺胆总管，切开处位于胆囊管汇合处下方 ➢ 合理选择T管及缝针（多用2-0或3-0可吸收线），
将缝针弧度变小后自转换器送入腹腔 ➢ 注意缝合胆管全层但勿缝住T管 ➢ T管缝合时末端置于肝周，防止胆汁流入盆腔
中转开放手术
中转开腹
➢ 胆囊三角区无法辨认解剖关系 ➢ 胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连
分离困难 ➢ 胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法夹
闭 ➢ 术中出血难于控制，或影响三角区的解剖 ➢ 术中发现胆管或邻近脏器损伤 ➢ 术中发现可疑胆囊恶变
LC技术要点
➢无论三孔或四孔法，胆囊三角显露最重要 ➢胆囊前、后三角结合分离 ➢辨明三管后再断胆囊管 ➢必要时可用吸引器刮吸暴露胆管 ➢中转开腹要果断
LC的禁忌证?
➢ 伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊 坏疽、穿孔、积脓等
➢ 伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎 ➢ 胆囊癌或可疑胆囊癌 ➢ 合并肝内外胆管结石 ➢ 合并胆肠内瘘
LC的禁忌证
LC的禁忌证?
➢ 重度萎缩性胆囊炎 ➢ 严重肝硬化伴门静脉高压症 ➢ 全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良 ➢ 伴有出血性疾病、凝血功能障碍 ➢ 其它：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎
药物至少1周，最好2周； ➢术前一般无需备皮，但须清洁脐部；
腹腔镜手术围手术期护理要点 —术前准备（以LC为例）
➢术前禁食≥8h，禁水≥ 4h； ➢术前晚口服泻药清理肠道，高龄、体弱、
➢ 术后恢复快：术后次日可食半流质饮食，并能下 床活动，一般一周后恢复正常生活、工作。
➢ 切口美观疤痕小：腹腔镜手术仅有几个小创口， 术后疤痕很小，特别适合于女性爱美的需要。
腹腔镜手术优势
➢ 术后体温变化小：由于腹腔镜手术创伤小，机体 反应轻，术后体温变化亦小，体温高于38℃者发 生率很低。
➢ 术后治疗简单、费用降低：由于感染的机会小， 术后24小时左右就能进食，所以术后静脉输液及 抗菌素用量明显小于剖腹手术。
、膈疝
LC的并发症
并发症
➢胆道损伤 ➢出血 ➢邻近脏器损伤 ➢切口感染 ➢其它：腹腔脓肿、残留结石等
胆道并发症
胆道并发症
➢胆瘘 ➢胆管狭窄 ➢胆管损伤 ➢胆道残余结石
出血
出血：原因
➢ 胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂 ➢ 胆囊床出血 ➢ 周围粘连组织或网膜血管出血 ➢ 腹壁戳孔出血 ➢ 穿刺直接损伤血管
腹腔镜技术
腹腔镜普外科手术简介
腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆总管探查并T管引流术 腹腔镜阑尾切除术 腹腔镜肠穿孔修补术 腹腔镜结肠癌根治术 腹腔镜十二指肠淤滞症根治术 腹腔镜减重手术—胃旁路术
腹腔镜胆囊切除术
LC的适应证
➢有症状的胆囊结石 ➢有症状的非结石性慢性胆囊炎 ➢有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变 ➢急性胆囊炎 ➢部分无症状胆囊结石
腹腔镜手术特点
➢ 全麻手术；
➢ 脐周穿刺造CO2 气腹，压力在 10~15mmHg之间，视患者年龄、心肺功能 、手术时间长短而定；
➢ 腹部多为2~5个小切口；一般均留置腹腔 引流管。
腹腔镜手术围手术期护理要点 —术前准备（以LC为例）
➢ 术前低脂清淡饮食，避免食用豆类、奶类
等易产气的食物； ➢年老体弱者练习床上大小便； ➢术前需停用阿司匹林、北京0号、利血平等
并发症：脏器损伤
常见的受损脏器
➢肝脏 ➢十二指肠球部 ➢横结肠等
并发症：感染
切口感染、腹腔内感染 ➢ 胆囊炎症明显：化脓、坏疽 ➢ 术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏 ➢ 取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口 ➢ 胆瘘等
其他并发症
➢切口疝 ➢胆总管内钛夹游走 ➢结石遗漏腹腔内 ➢胆道出血 ➢假性动脉瘤 ➢肠梗阻等
肠系膜上动脉压迫综合征
肠系膜上动脉压迫综合征
肠系膜上动脉压迫综合征 腹腔镜下十二指肠空肠侧侧吻合
腹腔镜减重手术
全腹腔镜下胃旁路术（Roux-en-Y吻合术）
腹腔镜减重手术
离断胃体-制造胃小囊；胃空肠侧侧吻合术
腹腔镜减重手术 缝合胃肠吻合口 空肠-空肠肠侧侧吻合
腹腔镜手术优势
➢ 手术创伤小、术后疼痛轻：一般术后不再需要止 痛药。
LA技术要点
➢ 观察孔选脐上，主操作孔位于麦氏点，左侧辅操 作孔可于麦氏点对应位置至脐于耻骨联合中点间 灵活选择
➢ 头低脚高左侧卧位有助显露 ➢ 常规探查盆腔脏器 ➢ 阑尾系膜较长且无粘连可解除气腹，直接提出腹
壁操作（两孔法）
腹腔镜左半结肠切除术
腹腔镜左半结肠切除术
离断肠系膜下动脉
腹腔镜下肠穿孔修补术-结肠穿孔
➢ 术后住院时间短：由于腹腔镜手术术后恢复快， 进食早，术后住院时间明显缩短。
腹腔镜手术优势
➢术后并发症少：术后切口感染、肠粘连等 并发症明显减少。
➢手术效果肯定：腹腔镜手术效果可以与开 腹相媲美，且由于腹腔镜的放大作用及镜 头的360度旋转，有时还要优于开腹手术。
目前开展的腹腔镜手术
腹腔镜腹腔探查术、阑尾切除术、胆总管 切开取石术、肝囊肿开窗引流术、疝修补 术、甲状腺切除术、胃癌及结直肠癌根治 术、食管裂孔疝修补术、脾切除术、良性 十二指肠淤滞症根治术、肝叶肝段切除术 、减肥手术、胰十二指肠切除术等。
腹腔镜阑尾切除术（LA）
适应证
➢急性单纯性阑尾炎 ➢急性化脓性阑尾炎 ➢慢性阑尾炎反复发作 ➢阑尾良性肿瘤
禁忌症
➢阑尾恶性肿瘤 ➢弥漫性腹膜炎 ➢既往下腹部手术史 ➢心肺功能差、凝血功能差等
LA
LA
腹腔镜阑尾切除术（LA）
LA并发症
➢腹腔及切口感染 ➢阑尾残株炎 ➢肠瘘 ➢周围脏器损伤 ➢肠粘连、肠梗阻
腹腔镜胆总管探查T管引流术（LCBDE）
适应证
➢ 具有腹腔镜胆囊切除术的指征 ➢ 胆囊结石继发胆总管结石 ➢ 原发性胆总管结石 ➢ 不合并胆管狭窄的继发性胆总管结石 ➢ 经选择的无明显胆道感染的胆道蛔虫症
禁忌症
➢ 胆道恶性肿瘤 ➢ 胆总管无明显扩张（小于1cm） ➢ 严重肝硬化伴门静脉高压症 ➢ 全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良 ➢ 伴有出血性疾病、凝血功能障碍 ➢ 其它：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、
膈疝
并发症
➢胆瘘 ➢出血 ➢胆管狭窄 ➢胆管残余结石 ➢感染 ➢内脏损伤
ห้องสมุดไป่ตู้LCBDE
LCBDE
LCBDE技术要点
➢ 胆囊管处理后暂不切除胆囊，提拉胆囊协助暴露 ➢ 常规穿刺胆总管，切开处位于胆囊管汇合处下方 ➢ 合理选择T管及缝针（多用2-0或3-0可吸收线），
将缝针弧度变小后自转换器送入腹腔 ➢ 注意缝合胆管全层但勿缝住T管 ➢ T管缝合时末端置于肝周，防止胆汁流入盆腔
中转开放手术
中转开腹
➢ 胆囊三角区无法辨认解剖关系 ➢ 胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连
分离困难 ➢ 胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法夹
闭 ➢ 术中出血难于控制，或影响三角区的解剖 ➢ 术中发现胆管或邻近脏器损伤 ➢ 术中发现可疑胆囊恶变
LC技术要点
➢无论三孔或四孔法，胆囊三角显露最重要 ➢胆囊前、后三角结合分离 ➢辨明三管后再断胆囊管 ➢必要时可用吸引器刮吸暴露胆管 ➢中转开腹要果断
LC的禁忌证?
➢ 伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊 坏疽、穿孔、积脓等
➢ 伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎 ➢ 胆囊癌或可疑胆囊癌 ➢ 合并肝内外胆管结石 ➢ 合并胆肠内瘘
LC的禁忌证
LC的禁忌证?
➢ 重度萎缩性胆囊炎 ➢ 严重肝硬化伴门静脉高压症 ➢ 全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良 ➢ 伴有出血性疾病、凝血功能障碍 ➢ 其它：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎
药物至少1周，最好2周； ➢术前一般无需备皮，但须清洁脐部；
腹腔镜手术围手术期护理要点 —术前准备（以LC为例）
➢术前禁食≥8h，禁水≥ 4h； ➢术前晚口服泻药清理肠道，高龄、体弱、
➢ 术后恢复快：术后次日可食半流质饮食，并能下 床活动，一般一周后恢复正常生活、工作。
➢ 切口美观疤痕小：腹腔镜手术仅有几个小创口， 术后疤痕很小，特别适合于女性爱美的需要。
腹腔镜手术优势
➢ 术后体温变化小：由于腹腔镜手术创伤小，机体 反应轻，术后体温变化亦小，体温高于38℃者发 生率很低。
➢ 术后治疗简单、费用降低：由于感染的机会小， 术后24小时左右就能进食，所以术后静脉输液及 抗菌素用量明显小于剖腹手术。
、膈疝
LC的并发症
并发症
➢胆道损伤 ➢出血 ➢邻近脏器损伤 ➢切口感染 ➢其它：腹腔脓肿、残留结石等
胆道并发症
胆道并发症
➢胆瘘 ➢胆管狭窄 ➢胆管损伤 ➢胆道残余结石
出血
出血：原因
➢ 胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂 ➢ 胆囊床出血 ➢ 周围粘连组织或网膜血管出血 ➢ 腹壁戳孔出血 ➢ 穿刺直接损伤血管