第69章 腰腿痛和颈肩痛

臂丛组成及其主要分布区
• 颈5-胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支 配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。 脊神经的支配虽然有一定重叠，但有其 主要分布区：上肢外侧为颈5支配区；拇 指为颈6支配区；示、中指为颈7支配区； 前臂内侧、环、小指为颈8支配区；上臂 内侧为胸1支配区
病因及分类
大致与腰腿痛相似
与腰痛疾病鉴别
• • • • 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 第3腰椎横突综合症 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 腰椎结核或肿瘤
与腰痛伴坐骨神经痛鉴别
• 神经根及马尾肿瘤 • 椎管狭窄症
与坐骨神经痛鉴别
• 梨状肌综合症 • 盆腔疾病
治疗
非手术治疗
• 目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根 的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经 根的刺激或压迫 • 适应症：①年轻、初次发作或病程较短者；② 休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管 狭窄 • 方法：① 绝对卧床休息；②持续牵引；③理 疗和推拿、按摩；④皮质类固醇硬膜外注射； ⑤髓核化学溶解法
病因和分类
• • • • • 损伤 炎症 退变 发育及姿势异常 肿瘤及类肿瘤
疼痛性质
• 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。 其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂 行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失 • 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、 盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘 脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射” 作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支 配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经 损害的客观体征，但可伴有肌痉挛 • 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿 受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反 射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经 营养不良性表现
神经根型临床表现
• 发病率最高 • 颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节 突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根 所致 • 多为颈肩痛，向上肢放射，在相应皮节 • 皮肤可有麻木、过敏等感觉异常 • 上肢肌力下降、手指动作不灵活 • 突然牵拉患肢可发生剧烈的闪电样锐痛
神经根型临床表现
• 患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧 • 病程长者上肢肌可有萎缩 • 在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱， 肩袖及三角肌等处有压痛 • 患肢上举、外展和后伸有不同程度受限 • 上肢牵拉试验和压头试验阳性 • 神经系统检查有较明确的定位体征
分型及病理
• 从病理变化及CT、MRI发现，结合治疗方 法可做如下分型： • 膨隆型 • 突出型 • 脱垂游离型 • Schmorl结节及经骨突出型
临床表现
• 常见于20-50岁患者，男/女：4-6/1。患 者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首 次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动 作过程中
症状
• 腰痛 是大多数本症患者最先出现的症状 • 坐骨神经痛 引起坐骨神经痛的原因有三：① 破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自 身免疫反应使神经根发生炎症；②突出的髓核 压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流 受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性 增高；③受压的神经根缺血 • 马尾神经受压 出现大小便障碍，鞍区感觉异 常
脊柱连接、稳定和平衡结构
• 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵 韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突 间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、 腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以 上任何一种结构的病损，均会使脊柱的 稳定和平衡受到破坏而产生症状
椎间盘构成及特点
• 椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核 及四周的纤维环构成。目前多数研究证 实，仅纤维环表层有细小血管供应及窦 椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、 神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修 复
体征
• • • • • 腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验及加强试验 神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射异常
特殊检查
• • • • • X线平片 X线造影 B型超声检查 CT和MRI 其他，如电生理检查等
诊断
• 病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或 长期坐位工作史 • 症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便 障碍 • 体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎 及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试 验，神经系统表现 • X线、CT、MRI
临床表现
• 神经根型颈椎病 • 脊髓型颈椎病 • 交感神经型颈椎病 交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视物模糊、 视力下降；心跳加速、不齐，心前区痛；头颈 及上肢出汗异常；耳鸣、听力下降等 交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞， 心动过缓，血压下降及胃肠胀气等 • 椎动脉型颈椎病 ①眩晕②头痛③视觉障碍④猝倒⑤其他
腰腿痛和颈肩痛
• 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等 处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、 马尾神经症状 • 颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有 时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害 症状
腰腿痛
解剖生理概要
脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点
• 脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当 直立活动时，各种负荷应力均集中在腰 骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处， 故该处容易发生急、慢性损伤及退行性 变化
颈肩痛
解剖生理概要
脊柱颈段构成
• 脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。第2-6颈椎 的横突有孔，称为横突孔，其间为椎动脉通过。 当颈段脊柱不稳定，或椎体侧方骨质增生时， 可刺激椎动脉使其痉挛，继发颅内出血。颈椎 椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突，椎 体下缘之侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突与 上一椎体的斜坡构成钩椎关节（Luschka关 节），能防止椎间盘向侧后方突出，但当其退 行性变而增生时，反可刺激侧后方的椎动脉， 或压迫后方的颈神经根
椎动脉、交感神经型鉴别诊断
• 能引起眩晕的疾病 眩晕可分为脑源性、 耳源性、眼源性、外伤性及神经官能症 等 • 冠状动脉供血不足 • 锁骨下动脉缺血综合症
非手术治疗
• 颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型 颈椎病 • 颈托和围领：限制颈椎过度活动，而病 人行动不受影响 • 推拿按摩 • 理疗 • 自我保健疗法 • 药物治疗：目前尚无颈椎病特效药物
诊断
病史+体检+辅助检查（X线、脊髓 造影、椎动脉造影、CT、MRI）
神经根型鉴别诊断
• 肩周炎和腕管综合症 • 胸廓出口综合症 • 肌萎缩型侧索硬化症①对称性发病②感 觉正常，感觉神经传导速度亦正常③无 神经根性疼痛 • 颈神经根肿瘤
脊髓型鉴别诊断
• 与颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊 髓压迫症鉴别 • 后纵韧带骨化症 当骨化的后纵韧带厚 度超过颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓 压迫症状
腰椎间盘突出症
• 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突 出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现 的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因 之一 • 腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1间隙 发病率最高
病因
• 椎间盘退行性变是基本因素 • 损伤 积累伤力是椎间盘变性的主要原 因，也是椎间盘突出的诱因 • 遗传因素 • 妊娠
手术治疗
• 经非手术治疗无效，或反复发作者，或 脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手 术治疗 • 前路及前外侧手术 • 后路手术
谢谢！
体位与职业和腰段脊柱退变或 损伤的关系
• 通过椎间盘测压发现，前屈位活动和负 重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿 势，故有相关职业劳动者易于发生腰腿 痛
马尾神经走行及神经根管及椎 间孔狭窄
• 脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰 神经则呈一角度向下、后、外经神经根 管出椎间孔。因此，腰段椎管狭窄或小 关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭 窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经 根而出现相应的症状和体征
颈椎之间的连接特点
• 颈椎之间的连接有以下特点：①椎体间 有五个关节相连，及椎间盘、两侧钩椎 关节和两侧关节突关节；②后纵韧带在 颈段较宽，经常退变钙化，是导致椎管 前后径狭窄，脊髓受压的一个重要原因； ③颈部之棘上韧带特别坚强，形成项韧 带，其退变钙化也是颈痛原因之一
颈脊柱的活动
• 颈部屈伸主要发生在下颈段 。任何一节 段因病活动受限后，相邻节段颈椎各关 节及韧带所承受的压力均明显增加，从 而产生关节、椎间盘、韧带的变性
压痛点
• 病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表 浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上 或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻 棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突 尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方； 臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳 损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带 劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深 部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在 该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织 病变时明确
手术治疗
• 已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格 非手术治疗无效，或马尾神经受压者可 考虑行髓核摘除术 • 手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管 或神经根损伤，以及术后粘连症状复发 等并发症，故应严格掌握手术指征及提 高手术技巧
预防
• 主要是减少积累伤 • 长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变 姿势 • 职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸 活动，并使用宽腰带 • 治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时 加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性 • 如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式， 减少对椎间盘后方的压力
Байду номын сангаас 颈椎病
Cervical Spondylosis
指颈椎间盘退行性变，及其继发性 椎间关节退行性变所致脊髓、神经、 血管损害而表现的相应症状和体征
病因
• 颈椎间盘退行性变 是颈椎病的发生和 发展中最基本的原因 • 损伤 急性损伤可使原已退变的颈椎和 椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损 伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前 出现症状 • 颈椎先天性椎管狭窄 胚胎或发育过程 中椎弓根过短，椎管矢状径小于正常 （14-16mm）
神经根型临床表现
• X线片：显示颈椎生理前突消失，椎间隙 变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、 关节突关节增生及椎间孔狭窄 • CT或MRI：可见椎间盘突出、椎管及神经 根管狭窄及脊神经受压情况
脊髓型临床表现
• 脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后 缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等 • 脊髓受压易发生在下颈段 • 脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，临床上 以侧束、椎体束损害表现突出 • 以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状 • 随病情加重发生自上而下的上运动神经原性瘫痪 • X线、CT、MRI与神经根型类似