临床中医病案分析总结

一．姓名:xx 性别:xx 年龄:xx 职业:儿童婚姻状况:未婚家住:xx 就诊时间:xxxx 电话:xxxxx

主诉:咳嗽,吐痰5天。

现病史:5天前因在外面跑得太久,晚上在家即开始出现咳嗽,无发烧,出汗,而开始感觉恶寒发热,鼻塞,头疼,咳嗽,无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效,遂来就诊,衣服包裹严实,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多。查体:咽喉部稍充血,舌红苔薄白,脉浮数。

问诊:恶寒轻重,头疼部位,有汗无汗,咳嗽有痰无痰,痰质严实形状,家族史,婚姻史,经带产,有无接触病死家禽,有无就诊。

辨症分析:早晨受寒,风寒以过口鼻,皮毛侵袭而入内伤及于肺,以致卫表不

与而见恶寒轻发热重,身体疲乏,头痛。肺失宣降而见,鼻塞,咳嗽,咽喉疼痛、脉浮紧。所以此证为风寒表实证。

诊断:感冒(风寒表实证)

治法:解表驱寒

方药:麻黄汤加减麻黄10g 桂枝10g 杏仁10g枳壳10g 桔梗15g 紫菀10g 陈皮10g 荆芥10g防风15g 白芷10g 甘草5g 生姜15g 水煎温服。

服药一日好转,加服用一剂,遂桂枝六君子汤加减桂枝10g 白芍10g 党参

10g 白术10g 茯苓20g 生姜15g 大枣15g 炙甘草5g 蝉蜕10g 黄芩10g 治愈。

医嘱:休息保暖,忌辛辣,忌油腻食物,服药期间不能服用滋补药物。

医师签全名:彭双全

主诉:

现病史: 咳嗽5天,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多。舌红苔薄白,脉浮数。

体格检查:咽喉部稍充血,扁桃体无肿大。

辅助检查:无

中医诊断:咳嗽

西医诊断:上呼吸感染

治法:

处方:

复诊:

三诊:患者诉已无症状。

儿童咳嗽咳嗽5天,辨证:风热咳嗽

处方:银翘散加减

甘草2g 黄芩10g 紫菀8g 百部8g

牛蒡子6g 杏仁6g 连翘6g 薄荷8g

金银花8g 桑叶15g 枇杷叶6g 竹茹10g

蝉蜕6g 桔梗6g 麻黄3g 芦根10g 2付

复诊:鼻塞流涕明显,咳痰减少,干咳,无恶心呕吐,汗出少。舌淡红,苔薄白,脉浮数。

上方去竹茹、连翘、紫菀,加辛夷6g、罗汉果0、5个 2付

三诊:昨日受凉后咳嗽加重,咳黄脓痰,量多,汗多,鼻塞,流涕。

甘草3g 黄芩10g 胆南星10g 百部10g

牛蒡子6g 杏仁10g 连翘6g 薄荷8g

金银花10g 桑叶15g 枇杷叶10g 鱼腥草15g

蝉蜕10g 桔梗6g 连翘10g 芦根10g

辛夷6g 罗汉果0、5个 2付

鼻塞流涕好转,现症见:汗多,咳嗽有痰,黄粘痰,舌淡红原方去薄荷加金荞麦

15g、竹茹10g 2付

随访咳嗽缓解。

病案2 老年女性受凉后出现咽喉干,怕冷,鼻塞,咳嗽咯痰,口服西药后咳嗽咯痰好转,鼻塞好转,易半身汗出,受压部位明显,咯少量黄痰。舌淡苔薄白,脉浮稍弱。

辨证为气虚感冒

处方:参苏饮加减

党参30g 紫苏梗15g 陈皮15g 枳壳15g

前胡15g 法半夏15g 葛根15g 甘草6g

桔梗15g 茯苓15g 白芍15g 桂枝10g

竹茹10g 胆南星30g 杏仁15g 紫菀15g 3付

复诊:咳嗽咳痰好转,咳痰不利,咯少量黄粘痰,饮冷水后咳嗽明显,纳可,大便不成形

党参30g 甘草6g 白芍15g 法半夏15g

紫菀15g 麻黄6g 杏仁15g 陈皮15g

枳壳15g 细辛6g 紫苏梗15g 竹茹10g

桂枝10g 茯苓15g 胆南星30g 桔梗15g 3付

随访诸症缓解。

病案3 咳嗽

咳嗽3月余,于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁,干咳为主,白天夜间均咳嗽,闻刺激性气味咳嗽,咽喉无疼痛,背心不冷。咳后汗出,自觉身疲乏。舌淡红苔薄白,脉浮

辨证为外感咳嗽,表邪未尽

处方:三拗汤加止嗽散

麻黄6g 杏仁15g 紫菀15g 款冬花15g

百部15g 白前15g 牛蒡子15g 蝉蜕15g

五味子10g 黄芩30g 甘草6g 仙鹤草30g

诃子10g 桔梗15g 徐长卿15g 南沙参30 g 3付

二诊:咳嗽时间缩短,咳嗽频率无改善,仍感乏力,精神差,咳嗽后汗出明显,无咯痰,干咳为主,1天咳嗽10余次,闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显,睡眠差,舌淡有齿痕,苔薄白,咳嗽时伴有流清涕。

南沙参30 g 甘草6g 黄芪30g 黄芩30g

白前15g 紫菀15g 黄精30g 百部15g

五味子10 g 牛蒡子15g 杏仁15g 款冬花15g

僵蚕15g 蝉蜕15g 桔梗15g 仙鹤草30g

徐长卿15g 儿茶15g 3付

咳嗽好转,痰难咳,易感疲乏,睡眠差,无流涕,原方去徐长卿,儿茶加陈皮15g,法半夏15g 3付

随访咳嗽基本缓解,偶有咳嗽,干咳为主。

病案4:咳嗽儿童

诉咳嗽5天,干咳,食则宜干呕,夜啼,大便偏稀,带泡沫,精神较差,近2日轻微发热,家属自测体温波动37、2-37、8℃。舌红苔薄白,指纹紫。

辨证:风热咳嗽处方:桑菊饮加减

杏仁3g 甘草2g 黄芩6g 桔梗3g

菊花6g 连翘3g 桑叶6g 法半夏2g

竹茹3g 建曲6g 焦山楂6g 陈皮3g 2付

复诊:药后咳嗽减轻,夜间明显,纳食差,汗出减少,大便不成形,睡眠可

蝉蜕3g 苦杏仁3g 建曲6g 陈皮3g

法半夏5g 茯苓8g 甘草2g 黄芩6g

焦山楂6g 桔梗3g 桑叶6g 蜜枇杷叶3g 2付

病案5 感冒女性

诉感冒后鼻塞流涕,遇冷空气打喷嚏,平素冬天怕冷,夜寐欠佳,无口苦,小便黄,既往大便偏稀,现大便正常,素有过敏性鼻炎病史,月经量少,周期正常。舌淡红苔薄白,脉浮细。

辨证:感冒气虚感冒处方:桂枝加玉屏风汤

桂枝15g 白芍15g 大枣15g 徐长卿15g

辛夷10g 黄芩30g 黄芪30g 白术15g

防风10g 地肤子15g 薏苡仁30g 甘草6g

仙鹤草50g 党参30g 补骨脂15g 鹅不食草15g 3付