抗凝药物的应用与麻醉选择

多途径通过与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合，而增 强后者对活化 的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因 子的抑制作用。其后果涉及阻 止血小板凝集和破坏，妨碍凝 血激活酶的形成；阻止凝血酶 原变为凝血酶；抑制凝血酶，
肝素化腰 术前24H 穿血肿 术后24H 2%。 小剂量2-4H 低分子肝 后，APTT正 素术后过 常。 早使用， 风险增加。
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（三）欧洲麻醉协会（ESA）指南：
区域阻滞麻醉与抗血栓药物
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既往认为，严格地遵守抗凝药物治疗与施行椎管内 麻醉之间的时间间隔，并适时拔出硬膜外导管，可以减 少血肿形成。随着新型抗凝药物的推出，以及更多对于 服用抗凝药患者施行椎管内麻醉风险的报道，欧洲麻醉 协会对以往的指南进行了更全面的修正。 • 为了减少椎管内阻滞麻醉中的出血风险，因此应注 意避免创伤性的穿刺;脊麻由于采用细针，出血风险最 低;硬膜外麻醉置管风险最高;腰椎阻滞比胸椎阻滞更易 产生血肿。
1 1h 1h 4h 4h 6-12h 4-6h 4-6h 6h 移除导管后 2-4h 2h 无 移除导管后 移除导管后 移除导管后6h
实验室检查
用药超过5天检查血小板 aPTT、ACT、血小板
低分子量肝素（预防） 低分子量肝素（治疗） 磺达肝葵钠（预防，2.5mg/天） 利伐沙班（预防：10mg q.d.） 阿哌沙班（预防：2.5mg b.i.d.） 达比加群（预防：150-220mg） 香豆素 水蛭素 阿加曲班 阿司匹林 氯吡格雷 噻氯匹啶 普拉格雷
病例
• 小结：麻醉方式选择不当（术前已行抗凝 治疗，属硬膜外麻醉相对禁忌）；术后病 情观察不仔细，对可能发生硬脊膜外血肿 估计不足
概要
• 越来越多的病人在围术期服用抗凝或/和抗 血小板药物，这关系到能否选择及如何实 施椎管内麻醉。因此，应该了解围术期常 用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点， 以采取合适的应对策略，来降低出现硬膜 外血肿的风险。
椎管内血肿
• 发生率：硬膜外1/150 000，脊麻1/220 000，随着 近年围手术期血栓预防措施的广泛应用，其发生有 增多的趋势 • 病因： • 1、椎管内麻醉穿刺针或导管对血管的损伤：有资料 提示，硬外置管有2.8%—11.5%硬外腔血管损伤率。 • 2、椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。 • 3、大多数“自发性”出血发生于抗血栓和溶栓治疗 之后，尤其后者最为危险
注 意
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外周神经阻滞并发症较轻，但是创伤 性的血肿依然可能增加发病率和死亡率
重组水蛭素的半衰期在健康志愿者60min ， 经肾脏排泄；阿加曲班的半衰期为45min，经过 肝脏排泄，一些代谢产物可能具有生理活性，在 中度肝功受损病人其半衰期延长4倍以上 。
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• 鉴于目前的医疗责任问题，北京协 和医院仍然要求择期手术患者在术 前停用阿司匹林至少一周以上。
PT 凝血酶原时间 11－15秒，超过正常范围 3秒以上为异常 血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平的实验,是外源性凝血系统的 筛选实验 ，适用于监测口服香豆素类抗凝血药物如华法林用量 。
INR值 国际标准化比值0.85－1.15
凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之 比的ISI 次方(ISI国际敏感度指标) FBG 纤维蛋白原 2.00－4.00g/L ACT 激活全血凝固时间，正常80-120秒
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6：对于口服抗凝药（如维生素K拮抗剂）病人， 在进行椎管内阻滞前应停用3~5d，等INR正常 后方可进行，硬膜外导管拔出后可以立即恢复 使用。
Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation) Reg Anesth Pain Med, 2003;28(3):172-197.
• 1：如果使用皮下注射低剂量标准肝素，可 以进行椎管内神经阻滞，但应考虑在操作 完成后进行。 • 2：如果静脉使用标准肝素，椎管内麻醉6h 前应停用 • 3：如果术中需要继续使用肝素，应该在硬 膜外置管1h后；停用肝素6h后，当ACT和 APTT正常后才可拔出导管；
• 4：恢复使用肝素应该在拔管1h后进行。尽可能 使用低浓度局麻药，以利于早期发现神经功能异 常； • 5：对于使用低分子量肝素病人，椎管内穿刺应 在上次应用LMWH后10-12h，术中恢复使用至少 应在置管2h后；如果操作时曾反复穿刺或出血， LMWH恢复使用应推迟24h。拔出硬膜外导管应 在上次使用LMWH 10-12h后，恢复使用至少应 在拔管2h后。如果椎管内阻滞较其它麻醉方式更 适合此类病人，应考虑使用单次蛛网膜下腔阻滞， 术后密切监测神经学功能。
如何实施椎管内麻醉？
椎管内麻醉选择的基本原则
1、接受溶栓治疗的病人10天内不宜行 椎管内麻醉。 2、凝血功能异常者，任何时候都不宜 施行。
从实验室角度看，实施椎管内 麻醉的禁忌症
1、INR＞1.5
2、APTT ＞40S 3、血小板计数＜5万/dl 此外，血小板功能异常者
（一）美国局部麻醉（神经阻滞和椎 管内麻醉）协会在这方面的建议如下：
抗凝药物的应用与椎管内 麻醉的选择
鄞州二院麻醉科
病例
• 患者，男性，55岁，因“1、风湿性心脏病；2、心律失常 （房颤？）；3、双下肢动静脉血栓”。急诊行“左腿血 栓术”；22:30分手术结束，术后至次日下午16:00期间患 者出现麻醉伤口剧烈疼痛，但院方医务人员来过几次均未 做任何检查并答复疼痛属正常，未引起足够重视；此时患 者双腿已失去知觉，后做磁共振检查属“硬膜外脊椎血 肿”；于当晚23:00实施“脊椎血肿清除术”，术后入ICU 监护治疗，20天后经抢救无效死亡。死亡诊断为：“多器 官功能衰竭、左下肢急性动脉栓塞、双下肢深静脉血栓形 成、风湿性心脏病、心房纤颤、椎管内急性硬膜外血肿伴 截瘫、肺部感染并胸腔积液、重度营养不良”。
• 临床表现：最初为12小时内出现的严重的 背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能 障碍，最后发展到完全性截瘫。如发生阻 滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕 椎管内血肿的发生 • 诊断：主要依靠临床症状、体征及影像学 检查。
正常的凝血过程
血栓形成
当心脏及血管内皮细胞发生损伤之后，在数秒 钟内血小板就在损伤的局部沉积下来，并与暴露 的血管壁的胶元纤维密切黏附。由于受损伤的内 皮细胞和血小板都可以释放一种叫二磷酸腺苷的 促使血液凝固的物质，随后血小板的各凝血因子 先后被激活，促进了凝血过程，于是有更多的血 小板在损伤的部位沉积下来，逐渐增大。此时的 血栓主要由血小板、纤维素和白细胞组成，红细 胞很少，所以其色泽是灰白色的，叫白色血栓。 它是血栓过程中首先形成的部分，是整个血栓的 头部。
氯吡格雷 (波立维)
抑制ADP与血小板受体的结合 。 继发的抑制ADP介导的糖蛋白 GPlllb/llla复合物的活化 与波立维同属筛分吡啶类衍生物
7天
噻氯匹定
14天
药名
作用原理
术前 停药 时间
用于心脏手 术 或瓣膜置 换术，可减 少血栓栓塞 的形成 。 12H
双嘧达莫 (潘生丁)
抑制血小板、上皮细胞和红细胞 摄取腺苷 抑制各种组织中的磷酸二酯酶 (PDE) 抑制血栓烷素A2(TXA2)形成 增强内源性PGI2的作用 。 抑制凝血因子I 。 抑制血小板糖蛋白llb/llla受体。
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对抗凝病人进行麻醉选择时，我们要考虑： 是停止抗凝采用硬膜外麻醉，病人冒发生深静脉 血栓及肺栓塞的危险？或是继续抗凝采用全身麻 醉，病人冒出现肺部感染及心血管并发症的危险？ 还是抗凝同时采用硬膜外麻醉，冒椎管内出血的 危险？大量文献证明，对抗凝病人的椎管内麻醉， 要掌握好这个方法对病人的巨大好处与巨大危险 的尺度，首先是决定是否应用这个方法，要对每 个病人的危险/获益程度个体化衡量；其次是在 应用时必须严格按规范处理，就能减少硬膜外血 肿发生的危险 。
纤维蛋白溶解药
药名 作用原理 临床应用 术前 停药 时间
尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统 ，能 溶栓 催化裂解纤溶酶原成纤溶酶 。 降解血循环中的纤维蛋白原、 凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等 。 组织性纤溶酶原激活物 。 改良链激酶，对已形成的血栓 无效 激活纤溶系统 中期血栓 预防，起效 慢 心梗6H的溶 栓
利戈沙班 阿哌沙班 磺达肝葵钠
房颤预防 髋关节术 后防静脉 血栓
药名
比戈卢定 达比加群酯
作用原理
凝血酶直接抑制剂。凝血酶(丝 氨酸蛋白酶)使纤维蛋白素原在 凝血连锁时能转化为纤维蛋白， 因此抑制凝血酶可防止血栓形 成。
临床应 用
术前停药 时间
2H
肝素钠 低分子肝素： 达肝素 伊诺肝素 磺达肝素 那屈肝素
药物名称
未分离的肝素，预防，≤15000IU/ 天 未分离的肝素（治疗）
穿刺/导管操作或移 除之前的时间
4-6 i.v.4-6h s.c.8-12h 12h 24h 36-42h 22-26h 26-30h 禁忌 INR≤1.4 8-10h 4h 无 7天 10天 7-10天
穿刺/导管操作或移 除之后的时间
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（二）法国麻醉协会认为
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服用阿司匹林（60~325mg/d）及其它 非选择性非甾体抗炎药并不影响实施椎管 内麻醉。。尽管如此，对未停用阿司匹林 病人进行椎管内阻滞时，应该熟练穿刺技 术，尽可能减少穿刺次数和损伤，术中严 格控制血压，术后密切监测周围神经功能。
Samama CM, Bastien O, Forestier F, et al. Antiplatelet agents in the perioperative period: expert recommendations of the French Society of Anesthesiology and Intensive Care. Can J Anaesth, 2002;49(6):S26-35.
依替巴肽 阿昔单抗 替罗非班
急性冠脉综 合症和介入 治疗
8H 2448H 8H
二、抗凝血酶
药名 作用原理 临床应 用
治疗有效 INR2.03.0
术前停 药时间
4-5天 INR<1.5
法华林
竞争性对抗维生素K的作用，抑 制肝细胞中凝血因子的合成，还 具有降低凝血酶诱导的血小板聚 集反应的作用 。 高选择性，直接抑制因子Xa的口 服药物。通过抑制因子Xa可以中 断凝血瀑布的内源性和外源性途 径，抑制凝血酶的产生和血栓形 成。
常用的抗凝药物分类
• 一、血小板聚集抑制剂 ：作用分子机理 • 环氧化酶
• 血小板 血栓素A2
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（ADP）
• GPⅡb/Ⅲa复合物活化
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血小板+配体
血栓
• 二、抗凝血酶 • 三、其它抗凝血药
一、血小板聚集抑制剂
药名 作用原理 术前 停药 时间
其他 非甾 体类 药物 7天
阿司匹林
抑制血小板的环氧酶 ，从而减少血栓素 A2（TXA2）的生成 。 大剂量抑制血管壁前列环素（PGl2）合 成的用。
前尿激酶 链激酶 阿尼普酶 重组葡激 酶 二周内 无手术 史 AT延长
临床常用凝血检查
• TT 凝血酶时间 10－15秒，超过正常范围 3秒以上为异常 检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验 • APTT 活化部分 凝血酶时间 22－36秒，超过正常范围 10秒以上为 异常
检测内源性凝血因子 见于凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ减低， 纤维蛋白原缺乏症，纤溶活力增强，抗凝物质存在等。
用药超过5天检查血小板 用药超过5天检查血小板 抗Xa，特殊试剂检测标准 PT,特殊试剂检测标准 ? ？ INR aPTT,ECT aPTT,ECT，ACT
替卡格雷
西洛他唑
5天
42h 无
移除导管后6h
移除导管后5h 无
NSAIDs
注
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意：
大剂量服用普通肝素和低分子肝素，或预防性服用 药物与进行椎管穿刺或拔出硬膜外导管的间隔时间不足， 都将增加硬膜外血肿的风险； • 服用肝素或维生素K拮抗剂进行抗凝治疗期间，穿 刺或移除导管都视为禁忌; • 对于服用新型抗凝药物的患者，如水蛭素、磺达肝 葵钠、达比加群、利伐沙班、及阿哌沙班等由于缺乏足 够的临床观察结果，应充分考虑利弊后决定是否采取区 域麻醉 • 椎管阻滞麻醉后，应持续监护病人直至麻醉效应减 退，当怀疑出现血肿，应当早实施影像学检查。一旦确 诊，应早期行椎板切除术治疗。