电子病历系统应用水平分级标准及案例解读

病房 医师
功能 4
病房医嘱处理 5
医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查
（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库 （2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关 内容知识库至少 4项内容进行自动检查并给出提示 （3）能够接收到处方点评的反馈
（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能 6 （2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并
级别
功能分数
– 0级：未形成电子病历系统
0
– 1级：初步数据采集
1
– 2级：部门内数据交换
2
– 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持
3
– 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持
4
– 5级：统一数据管理，病历书写智能化
5
– 6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 6
– 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 7
– 分母：应该应用项目的人次数（基础数据） – 分子：实际应用项目的人次数
小结：
? 何为电子病历？何为电子病历系统？
– 电子病历：使用电子化处理医疗中的全部记录 – 电子病历系统：在整个医疗过程的各个环节中都提供支持 的信息系统
? 评估的是单一的电子病历系统？
– 对由临床业务驱动的整体系统的评估 – 以电子病历为核心
?权限控制 ?数据安全管理
全面提升 |
管理水平 核心竞争力
医疗安全
医疗质量
?避免医疗差错 ?做到监管有力
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2. 分级标准解 读
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? 评价侧重什么方面？
? 评价针对性：适合我国国情，推动持续 发展与建设
? 我们评价的角度：重点考察电子病历系 统功能和应用范围
? 评价方法：制定明确的标准，依据标准 进行定量评估与分级
（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地
? 达到的最1 高（级2）别通过就磁盘是、文这件方个式与项其他目计的算机功交换能数据得分，每个项目系 2 医嘱通过网络传送给病房护士 统功能得分为 0—7 分 （1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用
? 每个具体3 项（（目23））所能医够嘱达获下得达到药时剂能的科获的 得等药 药品 品级可 剂供 型必情 、况 剂须量实，或现检查本检验级项目与中至低少 级1类的的提全示 部
有记录和提示功能
（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录 7 （2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查
有效应用与评分方法
? 有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围，避 免出现局部应用影响整个评价的情况
? 有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。 重点考察这些标准项目应用的比例，按照%作为评价分 数 ? 有效应用考察应用的比例：
评分办法
? 对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分。 ? 综合评分：功能评分*有效应用评分 ? 医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分252分）
作为医院的总分，反映医院电子病历综合应用水平
系统功能评分方法
工作 业务项目 角色
级 主要评价内容 别
? 判断医院0 的医电师手子工下病达医历嘱系或仅统使用中单机每作为个字处项理工目具 所能够达到的级别
? 评价实施：医院自评+现场考察
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? 具体的评估方法
? （1）局部系统功能与应用的评估 – 考察每个具体项目的功能与应用情况
? （2）整体系统的评价 – 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性
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? 电子病历应用水平的不同层次
网络数据传输 信息多Fra Baidu bibliotek门共享
知识库支持 综合信息判断
自动警示
数据进入计算机
5级：统一数据管理，病历书写智能化 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持
3级：流程数据共享，初级医疗决策支持 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持
0级：未形成电子病历系统 1级：初步数据采集 2级：部门内数据交换
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? 应用水平等级的定量评分方法
功能评分：每个项目达到各级的条件与分值
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考察项目功能的依据
?《电子病历系统功能规范》（征求意见稿） ?《电子病历基本规范》（卫医政发〔 2010〕24号） ?《病历书写基本规范》（卫医政发〔 2010〕11号） ?《信息安全技术 信息系统安全等级保护基本要求》（ GB/T22239—2008） ?《信息安全技术 信息系统灾难恢复规范》（ GB/T 20988-2007） ?《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔 2002〕193号） ?《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔 2009〕688号 ?《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发〔 2010〕28号 ?《中华人民共和国电子签名法 》 ?《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》卫生部卫办发〔 2009〕125号
电子病历系统应用水平 分级标准及案例解读
安徽省立医院 徐冬
2013.6 黄山
?目录
1. 分级评估的目的和意义 2. 分级标准解读 3. IT 基础设施能力要求 4. 案例解读
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1. 分级评估的目的和意义
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? 评价目的
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? 评价意义
医疗效率
?提高医护人员工作效率 ?提高部门间协同办公效率 ?提高管理效率
3. IT基础设施能力要求
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4. 案例解读
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? 医疗流程闭环管理
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? 临床智能辅助支持
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? 数据整合应用
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