晕厥的诊断思路

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晕厥的诊断思路

晕厥是临床常见的症状。多年来对晕厥的诊断和治疗比较混乱，临床研究资料不多，欧洲心脏病学会发表的晕厥的处理指南根据近年来临床实践寻找更有利的证据，指导晕厥的诊断和治疗，进一步规范了对晕厥的诊断的步骤，使治疗更为科、合理有效。

一、晕厥的定义及流行病学

晕厥是多种原因导致的突发、短暂的意识丧失，能自行恢复。是一种常见的临床综合征，其机制是短暂的大脑灌注低下。晕厥发生前可有先兆，如轻微头晕，恶心、出汗乏力和视觉异常，但多数表现为突然发作，因此经常引起摔伤，在老年人中尤其常见。

美国弗明翰（Framingham）研究表明晕厥的发病率男性3%，女性3.5%，老年人6%。大约20—30%的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中9—34%为心脏原因引起，严重者可导致猝死。一年内的死亡率为30%。导致晕厥的的病因繁多，机制复杂，

医生处理具体病人时往往面临一些难题。近年来，国外在晕厥的病因和机制方面的研究进展较快，在临床中普遍开展了直立倾斜试验，电生理检查，电话心电图、信号平均心电图等检查，这些方法的应用，使某些往往原因不明的晕厥变得有因可查，晕厥的病因诊断与治疗已大为改观。

二、晕厥的病因及分类

心脏性晕厥

心律失常性

1、病态窦房结综合征（包括慢快综合征）

2、房室阻滞

3、室上性快速心律失常

4、室性快速心律失常

5、长QT综合征

6、Brugada综合征

7、与起搏器及ICD有关

8、药物致心律失常作用

血流动力学性

1、心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能障碍；

2、急性心肌梗死和/或缺血

3、肥厚梗阻性心肌病

4、心房粘液瘤

5、急性主动脉夹层

6、急性心包填塞

7、肺栓塞和肺动脉高压

非心脏性晕厥

神经介导性晕厥

1、血管迷走性

2、颈动脉窦综合征

3、其它反射性晕厥

①咳嗽性②吞吐性③排尿性④排便性

直立性低血压

1、原发性自主神经功能失调

2、继发性自主神经功能失调

脑血管病性

锁骨下窃血综合征

不明原因性晕厥

三、晕厥的诊断与鉴别诊断

临床评估（1）初评：是否真正晕厥，通过病史询问、体格检查、心电图

（2）可疑诊断：进一步辅助检查

（3）明确病因，确定诊断与治疗

（一）病史

1、诱因：

（1）与体位有关的晕厥：卧位突出起立时晕厥：直立性低血压。体位改变后晕厥：心房粘液瘤。（2）与颈部活动有关的晕厥：多由颈、椎动脉狭窄，或椎动脉窦过敏性晕厥。（3）卧位时发作的晕厥：阿斯综合征，过度换气综合征。（4）饥饿时发生的晕厥：低血糖病。（5）特殊环境（情景性）发作的晕厥：如排尿、咳嗽、沐浴、潜水性晕厥：多系神经反射性晕厥。（6）先有心悸的晕厥：提示为心律失常性。（7）运动当时晕厥：常见于主动脉瓣狭窄。（8）运动后不久晕厥：肥厚型心肌病。（9）手臂运动时诱发：锁骨下窃血综合征。（10）与药物有关的晕厥：降压药、降糖药、抗心律失常药、洋地黄药物、利尿剂等。（11）有猝死家族史：长QT综合征、Brugada综合征、致心律失常右室发育不良、肥厚型心肌病。

2、前驱症状

一般晕厥可先有迷走神经功能亢进的症状：如脸色苍白、出汗、恶心、呕吐，快速心律失常所致的先有心悸，过度换气晕厥：先有呼吸困难（频率加快）然后心动过速，四肢末梢、口周发麻。脑血管病晕厥：先有神经性的症状，如偏瘫及颅神经损害症状：如构语障碍、复视、眩晕。某些心律失常及体位性低血压晕

厥，可无前驱症状。

3、持续时间：晕厥发作主要为短暂的意识丧失，时间不一，但多在一分钟以内，长者可达2—3分钟。（二）体格检查：注意神志、体位、面色、血压、心率。

1、血管迷走性晕厥：面色苍白，但无紫绀，可有血压和/或心率减慢。

2、主动脉瓣狭窄，左房粘液瘤：相应的特征性杂音。

3、阿斯综合征：面色苍白，多有紫绀，呼吸深而慢，或出现叹息样呼吸，甚至心跳呼吸停止，恢复心跳时则面部潮红。

4、充血性心衰：常有血压下降。

5、高血压所致：血压升高。

6、癔病性晕厥：面色及血压均正常。

7、锁骨下窃血综合征或动脉夹层：两臂血压不等。

8、癫痫：意识障碍>5分钟，自发强直性阵挛，咬舌，脸发绀。

（三）心电图

心电图出现异常（不包括非特异性ST-T改变），提示晕厥可能与心律失常有关，心电图异常是心脏性晕厥和死亡率增加的独立预测指标，以下是可能与心律失常性晕厥有关的心电图异常表现：

1、双分支阻滞（左束支，右束支合并左前或左后分支阻滞）

2、其它室内传导阻滞（QRS时限>=0.12s）

3、二度Ⅱ型以上AVB。

4、严重窦性心动过缓<40bpm或窦房阻滞、窦性停搏>3s。

5、预激综合征。

6、QT延长。

7、V1-3ST抬高伴右束支阻滞。

8、右胸导联T波导致，epsilon波和心室晚电位阳性，提示致心律失常性右室发育不良（ARVD）。

9、异常Q波：提示心肌梗死。

（四）、进一步相关检查

1、动态心电图：将病人的主观诉述给予客观证实。

2、运动负荷心电图

双束支阻滞的晕厥：诱发房室传导阻滞。

缺血性心脏病：诱发出室速。

血管迷走性晕厥：运动试验恢复期血管迷走神经反应增强而易出现晕厥。

3、超声心动图：检出心脏瓣膜或结构异常，如瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂，腱索断裂，肥厚性心肌病，心包积液，先天性心脏病，心房粘液瘤，主动脉夹层，