十三项核心制度

十三项核心制度4．9．3．2

（一）、首诊医生负责制度

1、本院医生对接诊伤病员必须认真收集病史，及时准确做好记录，细心诊治，全心全意为伤病员服务。发现传染病及时做好资料收集、登记、报卡，及时上报疫情。

2、住院部各科室接收门诊部及急诊科介绍入各相应科室的伤病员，任何人不得拒绝推诿。

3、未经门诊或急诊科介绍直接进入科室的危重病人，就地抢救，必要时请有关专科医生参加。待病情稳定后与患者所患疾病相应科室联系，会诊同意后接送入该科室。

4、经门诊或急诊科介绍入院的伤病员，诊断不符需要转他科时，必须先请相应科室医师会诊，同意转科后方能转科。

（二）、查房制度

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1～2次，科主任对新入院病人必须在48小时内查房一次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、护理部组织科护士长每月查房一次，重点检查有关护理管理工作质量，服务态度及护理计划的贯彻执行情况，科护士长组织护理人员每周查房一次，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学，护士长夜查房每周1～2晚。查房的内容：

①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、

病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

②主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

5、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

（三）分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

㈠、特级护理

⑴具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

⑵对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

㈡、一级护理

⑴具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

⑵对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

⑶、二级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（二）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

（四）、病例讨论制度

1、临床病例（临床病理）讨论：

（1）、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

（2）、临床病例（临床病理）讨论会，可行一科举行,也可以几科联合举行。

（3）、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

（4）、开会时由经治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告），会议结束时由主持人作总结。

（5）、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案，术后观察事项，护理要求等。讨论情况记录病历，一般手术也要进行相应讨论。

（五）、会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊并记录在会诊记录本上。

2、科间会诊，被邀人员，必须随请随到，如被邀医师手术或抢救病人，应与邀请科室人员说明情况，必要时请上级医师进行会诊。

3、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

4、急诊科会诊可电话邀请，不写申请单。

5、一般会诊当天完成。急诊应在10分钟内到达。

6、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。