肝肺综合征与门脉高压性肺动脉高压

其他治疗
没有疗效明确的药物 鸟苷酸环化酶抑制剂（methylene blue）、NO阻滞
剂（L-NAME）、pentoxigylline、norfloxacin、阿 司匹林、somatostatin等正在研究当中 TIPS效果不Βιβλιοθήκη Baidu确 肝移植是目前主要治疗方法，5年生存率可达到76%
肝肺综合征 与门脉高压性肺动脉高压
肝肺综合征（HPS）
定义：是在慢性肝病和／或门脉高压的基础 上，由于肺内血管扩张（IPVD）和动静脉分 流导致的气体交换障碍、低氧血症及一系列 病理生理变化和临床表现。
发病率：4-47%的慢性肝病患者可能会发生HPS 诊断方法和标准不同导致发病率差别很大。
毛细血管扩张 氧分子到达血红蛋白的距离增加
肝脏疾病患者全身血流速度加快 换气时间减少
肺内动静脉分流
加重全身缺氧
临床表现
进行性的呼吸困难、直立性低氧血症、直立性喘憋
缺氧顽固，不容易用一般氧疗纠正
体征：蜘蛛痣、紫绀、杵状指等
肺功能显示：弥散功能明显减低
肺血管造影：1型：弥漫前毛细血管扩张
STOP
No HPS
P(A-a)O2 分压差 ≤15mmHg PaO2≤80mmHg
有肺内分 流
MTTE
不存在肺 内分流
筛查其他肺部 疾病
肺功能检查
HPS
肺实质疾病
严重程度
分期 轻度 中度 重度 极重
PaO2 mmHg ≥80 ≥60 <80 ≥50 <60 <50
一般治疗
长期氧疗 Coil embolization 是潜在的治疗手段
EAS/ERS的诊断标准： 门脉高压的证据 mPAP>25mmHg , PVR >240 dyne.s.cm-5, PAWP<15mmHg,
血流动力学差别
血流动力学 mPAP PVR PAWP CO 形式
高动力状态 ↑
↓
→
↑↑
左心功能不全 ↑
↑
↑
↓
门脉高压性肺 ↑
↑
→
↓/↑
动脉高压
肺内血管扩张（IPVD）：肝硬化患者中38%的患者发 生了IPVD,但只有17.5%的患者发生了气体交换障碍。
HPS与门脉高压关系紧密，但不一定有肝硬化（肝外 阻塞、急性／慢性肝炎、布加综合征也常常是病因）
发病机制
NO和CO介导的血管扩张:肝脏疾病中胆管上皮细胞分泌的 ET1增加，结合在ET-1B受体上，eNOS增加，肺毛细血管 扩张
肺核素检查: 静脉注射99m标记的锝，如果在脑部和肾脏
发现大分子物质，可以判定存在心内或者肺内分 流
立卧位指尖血氧饱和度
立卧位指尖血氧饱和度对HPS的诊断意义
SPO2<96% 判断HPS的敏感性100%，特异性 88%
肝病合并喘憋
Sao2<96%
指脉氧
sao2≥96%
ABG
P(A-a)O2 分压差 <15mmHg PaO2>80mmHg
抗凝药物不推荐：加重出血
Β受体阻滞剂也是禁忌：会加重血流动力学和心肺 储备
药物 NO 依前列醇
只有29%的移植合并PPHT的患者生存率超过3年 故肝移植手术需要严格遴选 扩张肺动脉药物的目的是改善病情，以便可以行LT
筛选肝移植
心脏彩超
SPAP>cutoff
RHC
Mpap>25mmHg Pawp<15mmHg PVR>240dyne.s.cm-5
否
是
3个月复查 一次心彩
轻度PPHT 中度PPHT
临床表现
早期症状隐匿，活动后喘憋、乏力，后期开始出现 胸痛、晕厥、端坐呼吸
查体：右房、室扩大、室壁增厚，肺动脉增宽、室 间隔左移、右束支传导阻滞
心脏彩超可以作为筛查手段，金标准仍为右心导管

肝移植（LT）有效吗？
治疗
36％的PPHT患者因为持续的右心衰竭和呼吸衰竭在 肝移植术后围手术期死亡
预后
HPS的中位生存时间是24个月，5年生存率是23% 无HPS的肝病患者中位生存时间是87个月，5年生存率
是63% 肝脏疾病严重程度并不与缺氧程度相关 肝移植后PaO2≤50mmHg、脑部摄取> 20％提示预后差
门脉高压性肺动脉高压
门脉高压性肺动脉高压
门脉高压性肺动脉高压（PPHT）：与门脉高压相关 的肺动脉高压，伴或不伴有肝脏疾病。
重度PPHT
SPAP≤cutoff 3个月复查心
彩
可以LT LT前应用靶向
药物 取消LT,开始血管
扩张药物治疗
扩张肺动脉药物
前列环素类：依前列醇、伊洛前列素 Awdish 等研究发现，对中－重度PPHT的患者长
期应用依前列醇可以改善肺血管的血流动力学、肝脏 功能和生存时间。
内皮素受体拮抗剂：波生坦、安立生坦 PDE-5 阻滞剂：西地那非、他达拉非
肠源性肺血管扩张物质不能被肝脏灭活，例如：胰高血 糖素、血管活性肠肽、前列腺素等导致肺血管扩张
血管生成: 细菌迁移和内毒素血症使得肺内单核细胞和
巨噬细胞聚集 VEGF信号通路的激活
通过一系
列信号通路
血管内皮细胞凋亡减少和生成增加
病理生理
HPS主要病理生理：
毛细血管扩张（15-100um） 肺血流通气不匹配
5-6%的严重肝病患者会出现PPHT
mPAP 25-35mmHg 轻度 肝硬化患者中的20-50%
mPAP 35-45mmHg 中度 mPAP >45mmHg 重度
发病机制
PPHT确切的发病机制是不清楚的 与PAH类似，PPHT的肺血管也存在内膜的增生、中膜
的肥厚、纤维化和原位血栓形成，这些都会导致肺 血管壁的增厚，血流的阻塞，最终导致PVR的升高 PPHT另一个主要特征是，肺血流的明显增加，会导 致血管剪切力的增加，从而进一步导致内膜损伤和 血管收多和增生 最多的假说是一些神经内分泌介质的分泌:ET-1 、 白介素－1、白介素－6、血管紧张素－1等会加强血 管收缩

2型：断续的局部动脉畸形或交通支
诊断标准
存在肝脏疾病 肺内分流 P(A-a)O2 分压差>15mmHg (>20mmHg)
辅助检查
如何计算P(A-a)O2 分压差？ P(A-a)O2 分压差=[(Patm-PH2O)*0.21-PaCO2/0.8]-
PaO2
如何测的IPVD?
右心声学造影（MTTE）：3-6个心动周期，左 心房可看到微气泡