剖宫产瘢痕妊娠的护理现状及研究进展

剖宫产瘢痕妊娠的护理现状及研究进展

剖宫产瘢痕妊娠会造成妊娠大量出血，对患者的生育功能造成很大影响，甚至还有可能危及到患者的生命。本文根据近年来剖宫产瘢痕妊娠研究进展，对剖宫产瘢痕妊娠的机制，诊断，治疗进行系统性的总结，以及总结了对患者实施的护理现状及适用对象。旨在降低并发症发生率，改善愈后效果，从而提高患者的生命质量。

标签：剖宫产；瘢痕妊娠；研究进展；护理现状

剖宫产瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CPS）主要是指孕妇的胚胎在前次剖宫产的手术切口瘢痕处着床，即宫外孕，是剖宫产的远期并发症之一[1]。

对于剖宫产瘢痕妊娠，目前临床上尚无统一的针对CSP的治疗护理方法，根据文献资料报道，CSP的治疗方法常见的有：药物治疗（包括中药治疗）与手术治疗，其中手术治疗又包括子宫切除术、病灶切除术、子宫动脉栓塞术以及宫、腹腔镜技术等[2]，这些治疗方法都有利有弊。同时，一些针对性的护理也在文献中研究或报道，比如针对于介入治疗的护理、针对于宫颈注射治疗的护理、心理护理、饮食护理等等。在此，本文对CSP的诊疗进展与护理现状进行综述性分析。

1 剖宫产瘢痕妊娠（CSP）概況

1.1临床表现首先，CSP平均就诊年龄多为32～34岁，孕龄平均在6～8w，距前次剖宫产间隔年限3～4年，且CSP患者的停经周数与自身的β-HCG血清水平呈现出正相关性，与正常妊娠相差无几，因此CSP患者的临床表现不甚明显。资料显示，孕妇的年龄、孕龄及既往剖宫产次数与CSP风险有一定的相关性，有研究得出，孕妇多次的剖宫产会造成切口部位供血不足、瘢痕面积扩大、伤口愈合差，从而形成缺损，进而增大了孕妇CSP发生的可能性；但同时也有一些报道显示[3]，50%～72%的CSP仅有一次剖宫产史，认为CSP的发生与既往剖宫产次数并无多大联系。而文献资料对这几者之间的具体关系尚没有做进一步的研究，且既往剖宫产次数与CSP风险的联系目前尚不明确。

1.2病因剖宫产瘢痕妊娠的病因目前不明，一些研究发现，这可能与剖宫产时子宫峡部的内膜和子宫肌层损伤有关，或术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。

与国外相比，我国的孕妇CSP的平均水平一直居高不下，CSP的发生和发现也越来越多，究其原因，主要有以下两点。

②我国人口基数大，孕产妇基数也相应大，剖宫产做得多，因此，我国孕妇的剖宫产率仍然比较高瘢痕妊娠女性数量自然较高。②诊断手段越来越现代化，也会破坏女性子宫，出现子宫瘢痕的存留，例如经阴道超声、腔内彩超、核磁共

振等先进诊断技术，都使得妊娠在瘢痕处的可能性增加[4]。

1.3发生机制及相关因素部分临床实验显示，剖宫产术对子宫壁可造成较大的损坏，破坏子宫肌层的连续性，在宫腔内形成窦道，当再次妊娠时，孕卵着床于窦道内而非子宫，形成瘢痕妊娠。剖宫产术后孕妇的切口主要是通过体内纤维蛋白束和胶原纤维进行愈合，进而肌细胞再生，伴随着血管再生。如果孕卵或胎盘在瘢痕处种植，则造成该处血量丰富，而瘢痕处肌层极其薄弱，不能有效收缩断裂血管予以止血，于是出现阴道出血，使孕妇处于严重的生命危险状况[5]。

至于为什么孕囊异位种植于剖宫产切口瘢痕处，目前没有相关文献研究，也尚不清楚。资料显示剖宫产术切口修复不全和愈合不良将极大可能的导致CSP 的发生；孕妇剖宫产术后，很可能会出现子宫瘢痕切口，子宫内膜局部损伤与缺失，致使受精卵直接着床于子宫肌层甚至穿透肌层。

而另相关文献报道则是，滋养细胞侵袭并黏附于剖宫产切口瘢痕处，不排除子宫切口瘢痕部位的存在趋化因子的慢性炎症细胞因子在受精卵着床的可能[6]。

1.4诊断及临床分型

1.4.1诊断由于患者剖宫产切口瘢痕未破裂时，CSP的症状常不明显，可有轻度局部疼痛或压痛。至于到达突发剧烈腹痛、腹腔内出血、晕厥或休克时，预示着患者的子宫已经破裂。尤其对于病情较为稳定的孕妇，由于妇科检查常常并无明显的特异性体征，因此，要加强诊断效果。目前，针对CSP患者的临床诊断总结为超声检查、成像检查与组织学检查共3种方法。

1.4.2临床分型根据瘢痕处妊娠组织种植的深度不同，将CSP分为以下3型[7]：I型：瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型；Ⅱ型：瘢痕处肌层内妊娠囊型；Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型。

1.5治疗方法由于CSP很有可能发生为孕妇子宫破裂、大出血进而影响健康甚至危及生命，因此，对于早期明确诊断为CSP的女性应尽量及时的终止妊娠。CSP治疗首要目的正是及时终止孕妇妊娠，防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生，其次是保留患者生育功能。

1.5.1药物治疗药物治疗起辅助作用，主要是与其他方案联合，也可单独对患者进行保守治疗。药物保守治疗适用于孕周≤8，生命体征平稳，无腹痛，无子宫破裂现象的孕妇，所用药物主要为甲氨蝶呤（MTX），并且分局部囊内注射、全身用药、局部与全身联合用药3种方案进行治疗。

1.5.2清宫术清宫术治疗有很大弊端，尤其不能单纯盲目治疗，这样很容易造成患者的大出血，甚至子宫破裂。清宫术治疗主要是针对于Ⅰ型CSP患者。近年来在超声、腹腔镜、宫腔镜监视下清宫治疗CSP成功率较之以往有了明显的提高。

1.5.3病灶切除及子宫修复术

1.5.3.1腹腔镜及宫腔镜手术腹腔镜下CSP病灶切除术由于1999年被首次报道，之后相关报道增多，均取得了良好的效果。对于病灶凸向宫腔内的病例，宫腔镜治疗是有很大的适用性，而对于病灶凸向膀胱和腹腔内的病例，腹腔镜手术则是首选的治疗方法[8]。

1.5.3.2开腹病灶切除术开腹手术容易开展，相对要求较低，它主要是在保守性药物或手术治疗失败后多适用的治疗方法。尤其是对子宫破裂，子宫出血等状况。

1.5.3.3经阴道子宫病灶切除术近年来，经阴道子宫切开清除CSP病灶治疗在国内外均有成功报道，治疗效果良好，但临床应用尚少[9]。经阴道子宫病灶切除术对于要求保留生育功能的患者是最佳的治疗方法。2 护理现状及进展

2.1保守治疗护理

2.1.1对于保守疗法，应绝对卧床休息，保持患者的大便通畅，同时观察腹痛以及患者阴道流血状况。如發现突然出现腹痛的加剧，患者血压下降，面色苍白，以及肛门出现坠胀感，这是患者很可能出现子宫破裂出血的现象，此时应立即将病情汇报医生，同时做好术前准备[10]。

2.1.2对于宫腔内治疗或宫腔镜下输卵管插管疗法，应加强患者的口腔护理，同时使患者保持富含高热量，高维生素，高蛋白质，清淡易消化的饮食习惯。观察患者的生命体征变化、对于患者的阴道出血情况、腹痛出现、持续时间、伴随症状应详细记录。同时对患者进行测血压、脉搏等一系列护理工作，尤其忌用止痛剂，以免掩盖患者病情，并做好配血、备皮、补液等准备工作。

2.1.3对于中药治疗，患者需要舒适，安静的生活和休息环境。同样观察腹痛状况，阴道流血情况，直至患者尿HCG转阴。早期应绝对卧床休息，要求患者勿按压下腹部，避免用力咳嗽，保持大便通畅，而且治疗期间也禁止房事[11]。

2.2心理护理心理护理不同于技术护理，在特定条件下，起作用常常胜于技术护理[12-14]。由于患者的医学知识有限，对病情不了解，出现恐惧、焦虑、担心的心理，护士应向患者做好解释工作，使其自愿配合做好各项检查治疗。同时尊重患者的隐私权，态度热情，工作细致耐心，体现出高度责任感与同情心，以取得患者的信任，消除其紧张感。注意事项如实相告，帮助患者克服心理压力。尤其避免出现误诊而失去最佳保守治疗的时机。做好健康指导，促进患者早日康复。

2.3饮食护理营养物质摄取量要均衡，尤其是对于含铁丰富的物质，比如蛋黄、海产品、黑芝麻、动物肝脏、鱼肉、豆制品等，这些含铁丰富的实物可以促进患者体内血红蛋白的增加，增强抵抗力。同时，忌使用酸性食物，忌大量饮酒