口服抗凝药华法林PPT课件

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林
姓名:刘瑾冠
病案号:1037827
性别:女
年龄:81岁
科室:心脏大血管外科
入院日期:2020/01/20
入院诊断:主动脉瓣关闭不全(重度)；主动脉窦部瘤；二尖瓣前叶脱垂(重度)；高血压
手术:Bentall+二尖瓣替换术(2020-01-23 09:13-15:24)
治疗：
华法林剂量调整：
日期 1/24 1/25 1/26 1/28 1/30 1/31 2/1 2/5 2/6
口服抗凝药-华法林
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抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKAwenku.baidu.com
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
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华 法 林 的 作 用 机 制
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华法林的药代动力学
PK/PD参数 药物组成 生物利用度 蛋白结合率 表观分布容积 血浆峰浓度 半衰期
代谢
清除
华法林
S和R型消旋异构体组成 的混合物 >90%
99%
0.14L/kg
1.5-3天 18-35h（S-华法林） 20-70h（R-华法林） CYP2C9（S-华法林） CYP1A2 CYP3A4（R-华法林）
主要通过肾脏排泄
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华法林的适应症
➢ 预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞 ➢ 预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞） ➢ 预防心脏瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中
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桥接（Bridging）——抗凝治疗的连续性
➢血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接
➢中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素或低分子肝素皮下注射，术后 再开始低剂量普通肝素(或低分子肝素)与华法林重叠
➢具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时(术前2 d)，开始全剂量普通肝素或低 分子肝素治疗。术前持续静脉内应用普通肝素，至术前6 h停药，或皮下注射低分 子肝素，术前24 h停用
停 血用 浆华 、法 凝林 血， 酶肌 原内浓注缩射物维或生重素组凝K1血(5 因mg子)，VI输Ia注，新随鲜时冰监冻 测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必 要性
《华法林抗凝治疗的中国专家共识，20131》4
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INR监测频率
在晚上同一时间服用华法林 上午进行INR检查
《Warfarin Therapy Management》, Ap1r6il 1, 2015
或体循环栓塞） ➢ 预防房颤
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姓名:刘瑾冠
病案号:1037827
性别:女
年龄:81岁
科室:心脏大血管外科
入院日期:2020/01/20
入院诊断:主动脉瓣关闭不全(重度)；主动脉窦部瘤；二尖瓣前叶脱垂(重度)； 高血压
手术:Bentall+二尖瓣替换术(2020-01-23 09:13-15:24)
子(Fxa)预防作用来监测肝素作用直至达到有效治疗水平介于 0.3 至 0.7 抗 Fxa 单位 /ml ➢暂停华法林钠治疗的时间，程度按 INR 值来定 若 INR>4.0，手术前 5 日停止华法林钠 若 INR = 3.0 至 4.0，手术前 3 日停止华法林钠 若 INR = 2.0 至 3.0，手术前 2 日停止华法林钠 ➢在手术前傍晚测定 INR。及若 INR>1.8，给与口服或静注 0.5 至 1 mg 维生素 Kl
术中：二尖瓣、主动脉瓣生物瓣置换
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华法林的禁忌症
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抗凝治疗出血的危险因素
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药 物 相 互 作 用
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华法林的剂量和监测
华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0-3.0
其中：
➢主动脉瓣置换术后INR目标为2.0-3.0 ➢二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5-3.5 ➢植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5-3.5 初始剂量： ➢ 中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3 mg ➢ 中国人初始剂量建议在1-3mg，可在2～4周达到目标范围 剂量调整： ➢ 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动 ➢ INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后注意
停 复用 查华 IN法R。林I，NR肌<内3后注重射新维以生小素剂K量1(1华.0法-2.林5m开g)始，治6-疗12h后
INR≥10.0(无出血并发症) 严重出血(无论INR水平如何)
停 IN用R。华I法NR林<，3后肌重内新注以射小维剂生量素华K法1(5林m开g)始，治6-疗12。h后若复患查者 具有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血 酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
➢在手术当日考虑给予静滴普通肝素或预防性低分子量肝素。在手术后 5 至 7 日，继 续皮下注射低分子量肝素同时重新开始使用华法林钠治疗:
在小手术当日傍晚，以正常维持剂量继续华法林钠治疗
在大手术后病人开始接受静滴营养当日开始华法林钠治疗
普通肝素/低分子肝素
停 华 法
手 术 日
小手术:当日傍晚 大手术:接受静滴营养
加强监测 ➢ 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量
更为精确 13
INR异常升高或出血时的处理
INR异常升高或出血情况
INR>3.0～4.5(无出血并发症)
INR>4.5～<10.0(无出血并发症)
需采取的措施
适当降低华法林剂量(5％～20％)或停服1次，1—2 d后 复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量 并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水 平，同时寻找可能使INR升高的因素