新型口服抗凝药的应用ppt课件
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抗凝药物的规范使用PPT课件
抗凝药物分类
根据作用机制和靶点不同，抗凝 药物可分为抗凝血酶药物、抗血 小板药物和纤维蛋白溶解药物等 。
抗凝药物作用机制
1 2
3
抗凝血酶药物
通过抑制凝血酶的活性，阻断凝血瀑布的级联反应，从而防 止血栓形成。
抗血小板药物
通过抑制血小板的聚集和活化，减少血小板在血栓形成中的 作用。
纤维蛋白溶解药物
通过激活纤维蛋白溶解系统，降解已形成的纤维蛋白，从而 溶解血栓。
随访与调整
根据患者的病情变化和治疗反应， 定期进行随访，及时调整治疗方案 ，确保治疗的有效性和安全性。
04
并发症预防与处理措施
出血风险评估及预防措施
出血风险评估
在使用抗凝药物前，应对患者进行全面的出血风险评估，包 括年龄、性别、病史、用药史等方面，以确定患者是否存在 出血风险。
预防措施
对于存在出血风险的患者，应采取相应的预防措施，如减少 药物剂量、调整用药方案、加强监测等，以降低出血风险。
新型抗凝药物研发
针对现有抗凝药物的不足，未来 将有更多新型抗凝药物问世，提
高治疗效果和安全性。
智能化监测与管理
借助人工智能、大数据等技术， 实现对抗凝治疗患者的智能化监
测与管理，提高治疗质量。
提高抗凝药物规范使用水平建议
加强医生培训
提高医生对抗凝药物的认知水平 和使用规范意识，确保药物选择 、剂量调整等决策的科学性。
出血风险评估
了解患者的出血史、手术 史、药物使用史等，评估 其出血风险。
患者需求评估
了解患者的治疗期望、生 活质量要求等，制定个性 化的治疗方案。
选择合适药物及剂量调整
药物选择
根据患者的血栓和出血风 险，选择合适的抗凝药物 ，如华法林、肝素等。
根据作用机制和靶点不同，抗凝 药物可分为抗凝血酶药物、抗血 小板药物和纤维蛋白溶解药物等 。
抗凝药物作用机制
1 2
3
抗凝血酶药物
通过抑制凝血酶的活性，阻断凝血瀑布的级联反应，从而防 止血栓形成。
抗血小板药物
通过抑制血小板的聚集和活化，减少血小板在血栓形成中的 作用。
纤维蛋白溶解药物
通过激活纤维蛋白溶解系统，降解已形成的纤维蛋白，从而 溶解血栓。
随访与调整
根据患者的病情变化和治疗反应， 定期进行随访，及时调整治疗方案 ，确保治疗的有效性和安全性。
04
并发症预防与处理措施
出血风险评估及预防措施
出血风险评估
在使用抗凝药物前，应对患者进行全面的出血风险评估，包 括年龄、性别、病史、用药史等方面，以确定患者是否存在 出血风险。
预防措施
对于存在出血风险的患者，应采取相应的预防措施，如减少 药物剂量、调整用药方案、加强监测等，以降低出血风险。
新型抗凝药物研发
针对现有抗凝药物的不足，未来 将有更多新型抗凝药物问世，提
高治疗效果和安全性。
智能化监测与管理
借助人工智能、大数据等技术， 实现对抗凝治疗患者的智能化监
测与管理，提高治疗质量。
提高抗凝药物规范使用水平建议
加强医生培训
提高医生对抗凝药物的认知水平 和使用规范意识，确保药物选择 、剂量调整等决策的科学性。
出血风险评估
了解患者的出血史、手术 史、药物使用史等，评估 其出血风险。
患者需求评估
了解患者的治疗期望、生 活质量要求等，制定个性 化的治疗方案。
选择合适药物及剂量调整
药物选择
根据患者的血栓和出血风 险，选择合适的抗凝药物 ，如华法林、肝素等。
抗凝药物的应用ppt课件
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低分子肝素钠(依诺肝素钠、达肝素钠)
应用：预防静脉栓塞性疾病、用于血液透析时 体外循环中防止血栓形成。 用法与用量：深部皮下注射：预防静脉栓塞： 在易于引起血栓形成的手术中，以及当患者 尚未出现血栓高危倾向时，20mg/次/日；在 有血栓高危倾向手术中和/或血栓栓子形成高 危倾向的患者中，40mg/次/日。普外手术中， 术前2hr1mg/ kg/次，治疗期不超过10天。体 外循环（血透）抗凝：透析前经静脉给予 25 1mg/ kg，4hr透析期间给
12
5、PCI术前100mg~300mg/d， PCI术后 100mg/d服用。 6、降低大手术后深静脉血栓 和肺栓塞100~200mg/g。7、降低心血管危险 因素者（冠心病、糖尿病、血脂异常、高血 压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者），心 肌梗死发作的风险，100mg/d。如无禁忌症， 小剂量阿司匹林应终身服用，生存获益最大。
27
分子肝素并不等效，切不可在同一疗程中使 用不同的产品。5、不可与其它针剂或静脉输 液混合。注射的理想部位是病人卧床时前侧 或背侧腹壁中央的皮下组织，注射应左右两 侧交替进行。注射前不可推或拉注射器活塞， 以免剂量不准或注射部位血肿。 规格：注射剂：5000Iu：0.2ml/支。
28
29
谢谢！
4
司匹林通过减少TXA2的产生,氢氯吡格雷通 过抑制血小板ADP受体,抑制血小板活化。血 小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。 替罗非斑作用于血小板聚集的最后通路， 通过抑制血小板与纤维蛋白的结合，抑制血 小板聚集。西洛他唑是喹啉类衍生物，通过 抑制细胞磷酸二酯酶，减少血小板内环核昔 酸含量，抑制血小板聚集。 心脑血管事件的一级预防指对于从未发生 过栓塞性血管事件的人群，采取各种措施预 防首次血管事件的发生；二级预防指对于已
新型口服抗凝药ppt课件
房颤合并肾功能不全
• 肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，故 给予抗凝治疗前可结合肾小球滤过率调整 NOAC 的剂量。NOAC 是轻中度肾功不全患者的合理选择，在此类人群中 NOAC 风险 获益比与华法林相似。对于NOAC 的选择，房颤合并肾功能不全 优先考虑Ⅹa 因子抑制剂，但仍需考虑出血—卒中—肾功等多重 因素。达比加群主要通过肾脏代谢，对于CKD 3 期以上的患者不 做首选。对于接受透析的患者，由于缺乏相关临床证据或临床经 验，故尚不推荐应用。
NOAC 与其他抗凝药的转换及抗凝监测
• NOAC 与 华 法 林 之 间 的 转 换 ：由 华 法 林 换为 NOAC，停用华法林并 当 INR<2.0 时即可应用NOAC。由 NOAC 换为华法林，需两者合用至 INR 达标，并于换药后 1 个月内密切监测 INR。NOAC之间的转换 ：可直接于 下次服药时即开始应用新的NOAC ；但肾功能不全者需要延迟给药。NOAC 与肝素之间的转换 ：由肝素换为 NOAC 时，普通肝素停药后即可服用 NOAC，而低分子肝素需在下次注射时服用 NOAC。由 NOAC 换为肝素时， 可在下次服药时给予注射普通肝素或低分子肝素 ；但肾功不全者需延迟给 药。NOAC 与抗血小板药物之间的转换 ：阿司匹林或氯吡格雷停药后即可 服用 NOAC。
NOAC 在冠心病中的应用
• 在抗血小板治疗基础上加用利伐沙班可减少 ACS 患者的心血管死亡、心肌 梗死及卒中事件，但其出血风险增加。
• 而达比加群及阿哌沙班不但不能降低 ACS患者心脏缺血事件风险，反而增 加出血风险。因此NOAC 尚不能应用于 ACS 的抗栓治疗。
NOAC 在静脉血栓栓塞 (VTE) 中的应用
ACS
• 对于长期应用 NOAC 治疗合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 的患者，入院时应该立即暂停 NOAC，改为阿 司匹林口服，待停用 NOAC至少 12 h 后再给予静脉抗凝药物。 出院时患者停用静脉抗凝后，可给予口服抗凝药物，并联合至少 1种抗血小板药物。出院后 1 年内，口服抗凝联合抗血小板治疗 的时程应尽量缩短。
新型抗凝药物的使用进展 ppt课件
口服 IIa 抑制剂 2004
口服Xa 抑制剂
2008
1980s 1940s
1930s 抗凝药物的趋势：单靶点，有效，简便，安全
3
抗凝药物概述
目前临床常用抗凝药物
项目
注射用抗凝药物
口服抗凝药物
代表药物
低分子 肝素
磺达 肝癸钠
华法林钠
达比加群
依度沙班
阿哌沙班
利伐沙班
作用靶点
II、X
X
II、VII、IX、 X、蛋白C、 蛋白S
新型口服抗凝药物进展
1
主要内容
抗凝药物概述
传统口服抗凝药物 （华法林） 新型口服抗凝药物 （NOAC）
NOAC vs 华法林
达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
NOAC在房颤患者中的指南推荐 NOAC的潜在局限性
2
抗凝药物概述
抗凝药物的发展历程：
静脉间接Xa 抑制剂
VKA 普通肝素 低分子肝素 2002
2015年1月份，依度沙班（Edoxaban）获得FDA批准在美国上 市，适用于降低非瓣膜性心房颤动患者的中风和全身性栓塞的风 险。
28
NOAC vs 华法林
4种NOACs vs 华法林的荟萃分析
将4种NOAC vs 华法林的大型III期临床研究纳入进行荟萃分析，探索其预
防房颤卒中的有效性及安全性
达比加群 dabigatran (Pradaxa® )
利伐沙班 rivaroxaban (Xarelto® )
阿哌沙班 apixaban (Eliquis® ) 依度沙班 edoxaban (Savaysa® )
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项ppt课件
48 研究
环栓塞的疗效不劣于华法林，但大出血和心血管死亡率均低于华法林
12~24h行手术治疗 • 出血风险低危的手术，术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手
于术后48~72h重启抗凝治疗
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
抗栓治疗的中断
出血风险分类
手术类型
毋需停用抗凝药物的手术 •口腔科 ：拔1~3颗牙齿、牙周手术、脓肿切开、种植牙
或侵入性操作
•眼科：白内障或青光眼手术、无手术的内镜检查
低分子量肝素 （LMWH） (J. Hirsch)
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
非维生素K拮抗剂口服抗凝药
• NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：即非维 K拮抗剂口服抗凝药，可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节， 证抗凝疗效的同时显著降低出血风险
生物利用度
蛋白结合率 能否被透析 分布容积/L 达峰时间
代谢
经肾排泄 非肾排泄 消除半衰期 P糖蛋白
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙
是
否
否
口服
口服
口服
3%-7%（进食无影响）
10mg：100%（空腹or餐后） 20mg：66%（空腹），100%（餐后）
50%（进食
35%
92%-95%
87%
否
60-70
50
21
肾功能不全的剂量
• 所有NOAC都需要经过肾脏排泄，故需要根据肾功能调整药物剂量
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
肝功能不全的剂量
Child–Pugh 评分 A（5-6分） B（7-9分） C（10-15分）
抗凝药物的临床应用终版-PPT
推荐应用UFH
肝素
低分子量肝素
优势（与普通肝素相比）：
（LMWH）
第二代肝素类抗凝剂，是普通 肝素酶解或化学降解产生的片 段； 不需要持续静脉滴注，经皮下 注射生物利用度高，半衰期较 长，出血不良反应较少，一般 不需要监测凝血指标。可以用 鱼精蛋白部分中和。
1、出血发生率低于普通肝素，无需实验室检测，可居家使用。 2、按体重给药，抗凝效果可以预测。 3、对血小板功能影响小。 4、更高的生物利用度（90%）VS 30%。 5、更长的血浆半衰期4-6hVS0.5-1h。 6、分子量小，与Xa结合选择性高，对IIa作用弱，不影响已形成的 凝血酶，抗血栓作用强。 7. 在特殊人群如严重肝功能不全患者、妊娠、恶性肿瘤患者中应用， 更安全
延长 • -普通肝素：抗Ⅱa和抗Ⅹa活性1：1 • -低分子肝素：抗Ⅹa活性>抗Ⅱa活性 • -磺达肝癸钠：只有抗Ⅹa活性 ➢ 大多有HIT风险：UFH>LMWH>磺达肝癸钠
磺达肝癸钠的药代动力学特征
➢ 用药后2小时达到峰浓度（Cmax） ➢ 半衰期长：17h ➢ 绝对生物利用度高：接近100% ➢ 线性药代动力学特征 ➢ 个体间的药代动力学参数变异小：无需常规监测 ➢ 几乎全部以原形从尿中排泄
磺达肝癸钠的临床应用
➢ VTE的预防和治疗
• -用于预防下肢重大骨科手术如髋关节骨折、重大膝关节手或髋关节置
•
换术后静脉血栓形成。
• -用于预防腹部手术后深静脉血栓形成。
• -与华法林钠联用于急性深静脉血栓形成、急性肺栓塞。
• -用于下肢急性浅表静脉血栓。
➢ 用于UA/NSTEMI患者紧急（<120分钟）经皮冠状动脉介入（PCI）。
医学博士发现 肝素
肝素
低分子量肝素
优势（与普通肝素相比）：
（LMWH）
第二代肝素类抗凝剂，是普通 肝素酶解或化学降解产生的片 段； 不需要持续静脉滴注，经皮下 注射生物利用度高，半衰期较 长，出血不良反应较少，一般 不需要监测凝血指标。可以用 鱼精蛋白部分中和。
1、出血发生率低于普通肝素，无需实验室检测，可居家使用。 2、按体重给药，抗凝效果可以预测。 3、对血小板功能影响小。 4、更高的生物利用度（90%）VS 30%。 5、更长的血浆半衰期4-6hVS0.5-1h。 6、分子量小，与Xa结合选择性高，对IIa作用弱，不影响已形成的 凝血酶，抗血栓作用强。 7. 在特殊人群如严重肝功能不全患者、妊娠、恶性肿瘤患者中应用， 更安全
延长 • -普通肝素：抗Ⅱa和抗Ⅹa活性1：1 • -低分子肝素：抗Ⅹa活性>抗Ⅱa活性 • -磺达肝癸钠：只有抗Ⅹa活性 ➢ 大多有HIT风险：UFH>LMWH>磺达肝癸钠
磺达肝癸钠的药代动力学特征
➢ 用药后2小时达到峰浓度（Cmax） ➢ 半衰期长：17h ➢ 绝对生物利用度高：接近100% ➢ 线性药代动力学特征 ➢ 个体间的药代动力学参数变异小：无需常规监测 ➢ 几乎全部以原形从尿中排泄
磺达肝癸钠的临床应用
➢ VTE的预防和治疗
• -用于预防下肢重大骨科手术如髋关节骨折、重大膝关节手或髋关节置
•
换术后静脉血栓形成。
• -用于预防腹部手术后深静脉血栓形成。
• -与华法林钠联用于急性深静脉血栓形成、急性肺栓塞。
• -用于下肢急性浅表静脉血栓。
➢ 用于UA/NSTEMI患者紧急（<120分钟）经皮冠状动脉介入（PCI）。
医学博士发现 肝素
新型口服抗凝药的效应和风险-PPT课件
动脉血栓形成
高流速、高度依赖血小板 动 脉
TM
PGI2
预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗
静脉血栓形成
低流速 对血小板依赖程度很低
静 脉
TM
PGI2
预防和治疗静脉系统血栓
抗凝治疗为主
背景
传统口服抗凝药华法林是不可或缺的治疗和 预防房颤血栓和深静脉血栓药物 华法林剂量个体差异大，受多种药物和食物 影响 有出血危险性(1-3%/每年) 需频繁监测INR，治疗窗窄，患者依从性较 差，服用率低(国外50-60%) 新型口服抗凝药(New Oral Anticoagulants, NOACs)应运而生
ROCKET-AF:主要次级疗效终点
利伐沙班组
事件发生率 血管性死亡, 脑卒中, 栓塞 脑卒中类型 出血性 缺血性 未知 非CNS栓塞 心梗 全因死亡 血管相关 非血管相关 未知原因 3.11
华法林组
事件发生率 3.63 HR (95% CI) 0.86 (0.74, 0.99) P-value 0.034
新型口服抗凝药新型口服抗凝药内容提要内容提要总结展望血栓性疾病血栓性疾病coronaryarterydiseaseischemicstrokeatrialfibrillationpad纤维蛋白血小板红细胞血栓的构成血栓的构成血栓是机体维护血管壁结构完整的一种防护性反应动脉血栓形成动脉血栓形成高流速高度依赖血小板pgipgi22预防和治疗动脉系统血栓抗血小板抗凝治疗静脉血栓形成静脉血栓形成低流速对血小板依赖程度很低pgipgi22预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主特性特性与华法林比较noacs的优势和劣势优势劣势半衰期短起效快失效快半衰期短药物依从性要求高固定剂量肾功能不全患者需调整剂量无需常规监测凝血指标缺少常用的方法评估抗凝强度颅内出血并发症少胃肠道出血风险略增加药物食物相互作用很少无特异性拮抗剂价格较高特性特性急诊手术严重出血或血栓事件合并用药可疑过量等情况需评估noacs的抗凝作用noacs对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时不同患者noacs的半衰期对凝血指标影响较大蝰蛇凝血时间ect可定量评估达比加群的活性其升高3倍提示出血风险增加
临床常用抗凝药物的应用演示文稿(共42张PPT)
禁忌
第18页，共42页。
围手术期的用药建议
任何抗凝治疗均会增加手术操作的出血风险。
应根据患者的肾功能、手术出血风险暂时停用达比加群酯。
肾功能
择期手术前停用达比加群酯
（CrCl，ml/min） 出血风险高或大手术 一般出血风险
≥80
2天前
24小时前
> 50 ~ < 80
2-3天前
1-2天前
> 30 ~ ≤ 50
高龄是房颤患者出血的高危因素；肾功能不全导致药物清除缓慢，引发 出血风险。因此老年和肾功能不全的患者使用抗凝治疗均应谨慎。
老年和肾功能不全患者达比加群酯的剂量建议
患者群 年龄≥75岁 中度肾功能不全（CrCl 30-50 ml/min） 重度肾功能不全（CrCl < 30 ml/min）
建议剂量 110mg bid 110mg bid
第12页，共42页。
达比加群：新型口服直接凝血酶抑制剂
Ø达 比 加 群 为 全 新 的 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 （DTI）,以浓度依赖的方式特异性阻断凝血酶
(游离型或血栓结合型)活性而发挥强效抗血栓作 用 Ø这是继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗
凝血药物，具有里程碑意义
第13页，共42页。
急慢性动静脉血栓性疾病 -缺血性脑梗死急性期（发病48小时内），改善患者的神经症状
（运动麻痹）、日常活动障碍。
-用于慢性动脉闭塞症，改善四肢溃疡、静息痛及冷感等。 -用于冠状动脉血栓症患者、肝素诱导的血小板减少患者或高危
人群的经皮冠脉介入术。
-DVT/PE抗凝治疗。
确诊或疑诊HIT的抗凝预防或治疗
第11页，共42页。
Xll Xl
第18页，共42页。
围手术期的用药建议
任何抗凝治疗均会增加手术操作的出血风险。
应根据患者的肾功能、手术出血风险暂时停用达比加群酯。
肾功能
择期手术前停用达比加群酯
（CrCl，ml/min） 出血风险高或大手术 一般出血风险
≥80
2天前
24小时前
> 50 ~ < 80
2-3天前
1-2天前
> 30 ~ ≤ 50
高龄是房颤患者出血的高危因素；肾功能不全导致药物清除缓慢，引发 出血风险。因此老年和肾功能不全的患者使用抗凝治疗均应谨慎。
老年和肾功能不全患者达比加群酯的剂量建议
患者群 年龄≥75岁 中度肾功能不全（CrCl 30-50 ml/min） 重度肾功能不全（CrCl < 30 ml/min）
建议剂量 110mg bid 110mg bid
第12页，共42页。
达比加群：新型口服直接凝血酶抑制剂
Ø达 比 加 群 为 全 新 的 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 （DTI）,以浓度依赖的方式特异性阻断凝血酶
(游离型或血栓结合型)活性而发挥强效抗血栓作 用 Ø这是继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗
凝血药物，具有里程碑意义
第13页，共42页。
急慢性动静脉血栓性疾病 -缺血性脑梗死急性期（发病48小时内），改善患者的神经症状
（运动麻痹）、日常活动障碍。
-用于慢性动脉闭塞症，改善四肢溃疡、静息痛及冷感等。 -用于冠状动脉血栓症患者、肝素诱导的血小板减少患者或高危
人群的经皮冠脉介入术。
-DVT/PE抗凝治疗。
确诊或疑诊HIT的抗凝预防或治疗
第11页，共42页。
Xll Xl
新型口服抗凝药的应用
用药剂量与给药方式
用药剂量
根据患者的具体情况和医生的建议，选择合适的用药剂量。通常会根据患者的体重、病 情等因素来决定。
给药方式
新型口服抗凝药的给药方式一般为口服，每日固定时间服用一次。部分药物可能需要空 腹或餐后服用，具体按照医生或药品说明书的建议进行。
监测与随访
监测指标
在服用新型口服抗凝药期间，应定期监测患者的凝血功能，以确保药物效果和预防出血风险。 常见的监测指标包括国际标准化比值（INR）和凝血酶原时间等。
特殊人群用药
老年患者、肝肾功能不全患者、妊娠期和哺乳期妇女等特殊人群在使用新型口服抗凝药时应谨慎评估风险和获益。
04
新型口服抗凝药的未来 发展与研究方向
新药研发进展
研发新型抗凝药物
01
针对不同凝血途径和靶点，研发更高效、安全的新型口服抗凝
药物，以满足临床需求。
优化药物剂型和给药方式
02
改进现有抗凝药物的剂型和给药方式，提高患者的用药便利性
肝肾功能不全患者
肝肾功能不全患者在使用传统 抗凝药物时容易出现药物蓄积 和毒性反应。
新型口服抗凝药在肝肾功能不 全患者中的使用需谨慎，根据 患者的肝功能和肾功能状况调 整剂量。
对于严重肝肾功能不全的患者， 应在专业医生的指导下进行个 体化评估和用药指导。
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药物分类与代表药物
直接凝血酶抑制剂
代表药物为达比加群酯和阿加曲班。
直接Xa因子抑制剂
代表药物为利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
间接Xa因子抑制剂
代表药物为磺达肝癸钠。
02
新型口服抗凝药的临床 应用
预防血栓形成
预防静脉血栓栓塞
《口服抗凝药》幻灯片
(2)利伐沙班（Rivaroxabin）
此药直接抑制Ⅹa因子，其作用有以下几 个特点：
①生物利用度高达80%。 ②与蛋白结合率高，对Ⅹa因子有高度 选择性。 ③相互作用的药物少。 ④ T peak ： 2-4 h，T1/2 ：5-9 h
(2)利伐沙班〔Rivaroxabin〕
⑤ 67% 的药物排出受肾功能影响，其中活性与 非活性的成分各占1/2 ，非活性局部无临床意义 。
桥联治疗〔bridging therapy 〕
具体做法
5. 总的评估必须充分、严格考虑
〔1〕患者总的、实时的全身情况。
〔2〕手术创伤造成的应激程度。 〔3〕各种抗凝药在此一治疗期间药代 与药物动力学的改变特征及用药后的反响 。
〔4〕必要的监测结果包括APTT，TT， D-二聚体，INR，血和小便常规，引流管
参考文献
[9]Deedwania P, Huang GW: An update on antithrombotic therapy in atrial fibrillation: the role of newer and emergent drugs. Rev Cardiovasc Med,2021,13(2-3):89-104
理.中华神经外科杂志,2021,27(3)281-283 [6]朱俊:新型口服抗凝药必将替代华法林.中国医学论坛报2021-02—3 [7]AAN：卒中患者围手术期抗栓药物管理发布指南,医学论坛网 [8]Patel MR,Hellkamp AS,Lokhnygina Y,et al:Outcome of
[10]Potpara TS, Polovina MM, Stojanivic RM, et al: Novel oral anticoagulants for stroke prevantion in atrial fibrillation: focus on apixaban. Adv Ther,2021,29(6):491-507
临床常用抗凝药物的应用 ppt课件
（CrCl，ml/min） 出血风险高或大手术 一般出血风险
≥80
2天前
24小时前
> 50 ~ < 80
2-3天前
1-2天前
> 30 ~ ≤ 50
4天前
2-3天前（>48小时）
达比加群酯与其他抗凝药物之间的转换
VKAs 达比加群
达比加群 停用华法林，待INR≤2.0，立即起始达比加群
VKAs
CrCl≥50ml/min时，达比加群停药前3天开始给予华法林 30ml/min≤CrCl<50ml/min时，达比加群停药2天前给 予华法林 二者使用时，INR>2时，停用达比加群 转换后的最初一个月，严密监测INR
新型口服抗凝药与华法林的药动学比较
项目
华法林
达比加群酯
利伐沙班
前体药
否
是
否
作用标靶
维生素k
凝血酶
Ⅹa 因子( fⅩa)
半衰期
40 h
14 ～17 h
5 ～13 h
达峰时间
72～96h
2h
2. 5 ～4 h
生物利用度
90%~95%
6%
66%~100%
蛋白结合率
99%
35%
92%~95%
监测
INR
无需监测
免疫性血管炎、大动脉炎等 （7）合并静脉血栓
利伐沙班用于非瓣膜性房颤疾病
➢ 非瓣膜性房颤成年患者，利伐沙班可降低卒中和全身性 栓塞风险。
➢ 推荐剂量为20mg qd，该剂量也是最大推荐剂量。 ➢ 对于低体重和高龄（>75岁）的患者，可根据情况酌情
降低剂量为15mg qd
米和克拉霉素 血药浓度下降 • 利福平、卡马西平或苯妥
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服用率低
理想抗凝药的特点：
• 口服 • 疗效可预测 • 治疗窗宽 • 固定剂量 • 无需监测 • 与食物、药物相互作用小 • 有特效解毒剂
抗凝药物分类:
新型口服抗凝药代表药物： • 达比加群酯 • 利伐沙班 • 阿哌沙班
正文
• 1、三种新型抗凝药的发展历程 • 2、新型口服抗凝药与华法林的作用机制比较 • 3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较 • 4、三种新型抗凝药的适应症 • 5、新型抗凝药的药物转换 • 6、肾功能不全患者剂量推荐 • 7、新型抗凝药停止和重启时间 • 8、新型抗凝药漏服或过量的处理 • 9、出血并发症的处理
新型口服抗凝药的应用
心血管内科 2017.09.14
• 引言 • 正文 • 小结 • 文献来源
目录
引言 华法林缺点：
• 传统口服抗凝药华法林是不可或缺的治疗和预防房颤血 栓和深静脉血栓药物
• 华法林剂量个体差异大，受多种药物和食物的影响 • 华法林有出血危险性 • 华法林需频繁监测INR，治疗窗窄，患者依从性较差，
阿哌 沙班
• 2007年百时美施贵宝/辉瑞公司研发 • 2011年5月，欧洲药品监管机构批准阿哌沙班用于预防接受择期髋关节或膝关节置换术的成年
患者出现静脉血栓栓塞症(VTE)事件 • 2012年12，FDA批准阿哌沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中和全身性栓塞的预防
2、新型口服抗凝药与华法林的抗凝机制比较
利伐 沙班
• 2008年10月1日欧盟委员会许可上市,用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成 • 2009年6月19日获得我国食品药品监督管理局批准并上市，用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以
预防静脉血栓形成 • 2011年7月，美国 FDA 批准利伐沙班用于接受择期髋、膝关节置换术的成人患者，以预防静脉血栓栓塞发生 • 2011年11月美国批准该药可在心房颤动患者中应用，以预防卒中发生
5、新型抗凝药的药物转换
原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。
VKAs NOACs NOACs VKAs 注射抗凝药 NOACs
INR≤2.0，立即起始NOACs 2.0＜INR≤2.5，立即起始NOACs INR＞2.5，监测INR，待INR降至2.5以下时使用
RECORD 1-4， 证实利伐沙班比 依诺肝素能更好 地预防术后发生 VTE。其安全性 相似
阿哌沙班
DVANCE 1，2 证实，阿哌沙班 与依诺肝素比较， 可使膝关节成形 术后 VTE 相似或 减少，出血减少。
ADVANCE 3 证 实，阿哌沙班可 使髋关节成形术 后 VTE 明显减少，
出血不增多
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/30
4.2预防骨科关节置换术后发生血栓栓塞症
达比加群酯
利伐沙班
ห้องสมุดไป่ตู้
RE-NOVATE 1， RE-NOVATE 2， RE-MODEL，REMOBILIZE 证实， 达比加群在预防 全髋及全膝关节 成形术后发生 VTE的效应优于 或不劣于LMWH， 而大出血发生率 相似
1、三种新型抗凝药的发展历程
达比 加群
酯
• 2008年，德国和英国首次上市，预防关节置换患者的血栓治疗 • 2010年，美国FDA批准用于非瓣膜房颤患者的卒中和全身栓塞预防 • 2011年4月，澳大利亚药品管理局批准该药用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中和系统性栓塞 • 2013年3月，我国被批准用于成年非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞预防
AVERROES 表明，房颤患者应用阿哌沙班，与阿 司匹林相比，可以降低卒中和系统性栓塞的发生 率而不增加大出血的风险
ARIS-TOTLE 证实与华法林比较，阿哌沙班可 使房颤发生卒中及系统性栓塞显著下降，出血 减少，死亡率下降
2014 AHA/ACC/HRS房颤指南对NOACS的推荐
冠心病合并房颤的长期抗栓治疗
无需监测
无需监测
用法用量
qd
110/150mg qd/bid
20mg qd/bid
代谢排泄途径
细胞色素 P450
80%经肾 20% 经胆汁
66% 经肾 33% 经胆汁
药物相互作用 较易发生
很少发生
很少发生
出血干预方法或 拮抗剂
维生素 K，FFP， FFP，无拮抗剂 PCC，重组激活 因子Ⅶ
FFP，无拮抗剂: PCC
3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较
项目
华法林
达比加群酯
利伐沙班
前体药
否
是
否
作用标靶
维生素k
凝血酶
Ⅹa 因子( fⅩa)
半衰期
40 h
14 ～17 h
5 ～13 h
达峰时间
72～96h
2h
2. 5 ～4 h
生物利用度
90%~95%
6%
66%~100%
蛋白结合率
99%
35%
92%~95%
监测
INR
FFP: 新鲜冰冻血浆; PCC: 凝血酶原复合物浓缩物 INR: 国际标准化比值
阿哌沙班 否 Ⅹa 因子( fⅩa) 8 ～15 h 3h 50% 87% 无需监测 5mg bid 25% 经肾 75% 经胆汁 很少发生 FFP，无拮抗剂
4.三种新型抗凝药的适应症
• 预防非瓣膜性房颤发生卒中及系统性栓塞 • 预防骨科关节置换术后发生血栓栓塞症 • 治疗急性深静脉血栓 • ACS 的二级预防？？？
4.3 治疗急性深静脉血栓
EINSTEIN
• 证明利伐沙班治疗急性DVT 的疗 效不劣于 LMWH + VKA，持续治 疗的疗效明显优于安慰剂。
EINSTEIN-PE
• 表明利伐沙班治疗肺栓塞，其疗 效不劣于标准疗法。
4.4 ACS 的二级预防
• ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究( 2012) ，此试验具 有里程碑意义，表明极小剂量的新型口服抗凝药 利伐沙班( 2. 5 mg，一日 2 次) 预防 ACS后的 残余风险—心血管死亡、MI 或卒中有较佳的疗效， 而出血风险相对较小，从而为 ACS 的二级预防开 启了新纪元。
4.1预防房颤发生卒中及系统性栓塞
达比加群
RE-LY 证实对阵发性或永久性房颤预防卒中， 达比加群酯在小剂量时其作用不劣于华法林， 在较大剂量时优于华法林
美国FDA于2010-10 批准较大剂量达比加群酯 ( 150mgBid)可用于预防房颤发生卒中
利伐沙班 阿哌沙班
ROCKET-AF证实利伐沙班在预防房颤患者发生卒中及 系统性栓塞中的效应不劣于华法林，大出血危险相似， 颅内出血及致命性出血则较少
理想抗凝药的特点：
• 口服 • 疗效可预测 • 治疗窗宽 • 固定剂量 • 无需监测 • 与食物、药物相互作用小 • 有特效解毒剂
抗凝药物分类:
新型口服抗凝药代表药物： • 达比加群酯 • 利伐沙班 • 阿哌沙班
正文
• 1、三种新型抗凝药的发展历程 • 2、新型口服抗凝药与华法林的作用机制比较 • 3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较 • 4、三种新型抗凝药的适应症 • 5、新型抗凝药的药物转换 • 6、肾功能不全患者剂量推荐 • 7、新型抗凝药停止和重启时间 • 8、新型抗凝药漏服或过量的处理 • 9、出血并发症的处理
新型口服抗凝药的应用
心血管内科 2017.09.14
• 引言 • 正文 • 小结 • 文献来源
目录
引言 华法林缺点：
• 传统口服抗凝药华法林是不可或缺的治疗和预防房颤血 栓和深静脉血栓药物
• 华法林剂量个体差异大，受多种药物和食物的影响 • 华法林有出血危险性 • 华法林需频繁监测INR，治疗窗窄，患者依从性较差，
阿哌 沙班
• 2007年百时美施贵宝/辉瑞公司研发 • 2011年5月，欧洲药品监管机构批准阿哌沙班用于预防接受择期髋关节或膝关节置换术的成年
患者出现静脉血栓栓塞症(VTE)事件 • 2012年12，FDA批准阿哌沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中和全身性栓塞的预防
2、新型口服抗凝药与华法林的抗凝机制比较
利伐 沙班
• 2008年10月1日欧盟委员会许可上市,用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成 • 2009年6月19日获得我国食品药品监督管理局批准并上市，用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以
预防静脉血栓形成 • 2011年7月，美国 FDA 批准利伐沙班用于接受择期髋、膝关节置换术的成人患者，以预防静脉血栓栓塞发生 • 2011年11月美国批准该药可在心房颤动患者中应用，以预防卒中发生
5、新型抗凝药的药物转换
原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。
VKAs NOACs NOACs VKAs 注射抗凝药 NOACs
INR≤2.0，立即起始NOACs 2.0＜INR≤2.5，立即起始NOACs INR＞2.5，监测INR，待INR降至2.5以下时使用
RECORD 1-4， 证实利伐沙班比 依诺肝素能更好 地预防术后发生 VTE。其安全性 相似
阿哌沙班
DVANCE 1，2 证实，阿哌沙班 与依诺肝素比较， 可使膝关节成形 术后 VTE 相似或 减少，出血减少。
ADVANCE 3 证 实，阿哌沙班可 使髋关节成形术 后 VTE 明显减少，
出血不增多
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/30
4.2预防骨科关节置换术后发生血栓栓塞症
达比加群酯
利伐沙班
ห้องสมุดไป่ตู้
RE-NOVATE 1， RE-NOVATE 2， RE-MODEL，REMOBILIZE 证实， 达比加群在预防 全髋及全膝关节 成形术后发生 VTE的效应优于 或不劣于LMWH， 而大出血发生率 相似
1、三种新型抗凝药的发展历程
达比 加群
酯
• 2008年，德国和英国首次上市，预防关节置换患者的血栓治疗 • 2010年，美国FDA批准用于非瓣膜房颤患者的卒中和全身栓塞预防 • 2011年4月，澳大利亚药品管理局批准该药用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中和系统性栓塞 • 2013年3月，我国被批准用于成年非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞预防
AVERROES 表明，房颤患者应用阿哌沙班，与阿 司匹林相比，可以降低卒中和系统性栓塞的发生 率而不增加大出血的风险
ARIS-TOTLE 证实与华法林比较，阿哌沙班可 使房颤发生卒中及系统性栓塞显著下降，出血 减少，死亡率下降
2014 AHA/ACC/HRS房颤指南对NOACS的推荐
冠心病合并房颤的长期抗栓治疗
无需监测
无需监测
用法用量
qd
110/150mg qd/bid
20mg qd/bid
代谢排泄途径
细胞色素 P450
80%经肾 20% 经胆汁
66% 经肾 33% 经胆汁
药物相互作用 较易发生
很少发生
很少发生
出血干预方法或 拮抗剂
维生素 K，FFP， FFP，无拮抗剂 PCC，重组激活 因子Ⅶ
FFP，无拮抗剂: PCC
3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较
项目
华法林
达比加群酯
利伐沙班
前体药
否
是
否
作用标靶
维生素k
凝血酶
Ⅹa 因子( fⅩa)
半衰期
40 h
14 ～17 h
5 ～13 h
达峰时间
72～96h
2h
2. 5 ～4 h
生物利用度
90%~95%
6%
66%~100%
蛋白结合率
99%
35%
92%~95%
监测
INR
FFP: 新鲜冰冻血浆; PCC: 凝血酶原复合物浓缩物 INR: 国际标准化比值
阿哌沙班 否 Ⅹa 因子( fⅩa) 8 ～15 h 3h 50% 87% 无需监测 5mg bid 25% 经肾 75% 经胆汁 很少发生 FFP，无拮抗剂
4.三种新型抗凝药的适应症
• 预防非瓣膜性房颤发生卒中及系统性栓塞 • 预防骨科关节置换术后发生血栓栓塞症 • 治疗急性深静脉血栓 • ACS 的二级预防？？？
4.3 治疗急性深静脉血栓
EINSTEIN
• 证明利伐沙班治疗急性DVT 的疗 效不劣于 LMWH + VKA，持续治 疗的疗效明显优于安慰剂。
EINSTEIN-PE
• 表明利伐沙班治疗肺栓塞，其疗 效不劣于标准疗法。
4.4 ACS 的二级预防
• ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究( 2012) ，此试验具 有里程碑意义，表明极小剂量的新型口服抗凝药 利伐沙班( 2. 5 mg，一日 2 次) 预防 ACS后的 残余风险—心血管死亡、MI 或卒中有较佳的疗效， 而出血风险相对较小，从而为 ACS 的二级预防开 启了新纪元。
4.1预防房颤发生卒中及系统性栓塞
达比加群
RE-LY 证实对阵发性或永久性房颤预防卒中， 达比加群酯在小剂量时其作用不劣于华法林， 在较大剂量时优于华法林
美国FDA于2010-10 批准较大剂量达比加群酯 ( 150mgBid)可用于预防房颤发生卒中
利伐沙班 阿哌沙班
ROCKET-AF证实利伐沙班在预防房颤患者发生卒中及 系统性栓塞中的效应不劣于华法林，大出血危险相似， 颅内出血及致命性出血则较少