基本公共卫生服务慢病管理

并对口腔、视力、听力和运
动功能等进行粗测判断。
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辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血 清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血 尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
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服务流程
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·测量身高、体重、血压 等 ·进行一般体格检查 ·视力、听力和活动能力 的一般检查 2.检测空腹血糖 3.询问生活方式 ·吸烟 ·饮酒 ·体育锻炼 ·饮食 4、询问既往健康状况 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
μmol/L
血 脂*
B 超*
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
1正常 2异常
□
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注意事项
1、每年一次完整的体检
体检内容根据当年实施方案和2011版规范进行。 所有体检表格一律使用2011版规范中的表格。
2、带“*”项目的检测要求根据年度实施方案的具体情 况而定，但老年人健康体检时，健康体检表中“一般
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生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评（2011版规范健康体检表
老年人健康状况自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知
功能、老年人情感状态）了解其基本健康状况、体育锻炼
、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所
患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
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体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血 压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺 部、腹部等常规体格检查，
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65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民 65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。 考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％ 辖区内65岁及以上常住居民数=常住人口总数×7.63%
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65岁以上老年人健康管理
服务内容： 生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查 健康指导 频次：每年一次 方式：集中或者入户询问及体检 表格：健康体检表、老年人生活自理能力评估表
健康体检表健康体检表Microsoft Word 文档.doc 包含：辅助检查报告粘贴单 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力 评估表Microsoft Word 文档.doc 老年人中医药健康管理服务记录表（中医包） 老年人体检反馈表
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老年人体格检查服务记录表
体 温℃ 呼吸频率 （次/分钟） 身 腰 高（cm） 围（cm） 腋温36.0-37.0 ℃ 血 压 体 脉 率 左 侧 右 侧 重 18.5/24/28 60-100次/分钟，与年龄、性 左右臂血压差别一般 别有关 15-20 mmHg，左臂高于右臂 / / mmHg mmHg kg Kg/m2 16-20次/分钟
老年人 情感状态*
老年人体格检查服务记录表
血常规* 尿常规* 空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 辅 助 检 查 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 肾功能* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________ 尿潜血___________其他 ______________mmol/L 或 _________________mg/dL 1正常 2异常 _______________________________________mg/dL 1阴性 2阳性 □ % 1阴性 2阳性□ 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 血清肌酐 血钾浓度 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钠浓度 mmol/L mmol/L
项目、辅助检查、中医体质辨识”带“*”项目需进行
检查。（ 新增老年人生活自理能力评估表）
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注意事项
3、健康体检与健康指导并重。
4、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病
人筛查的主要途径。
5、健康指导要有针对性。
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慢性病患者健康管理
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慢性病患者健康管理
服务对象：35岁以上常住居民 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务内容 高血压/糖尿病筛查---管理率 每年4次随访---规范管理率、控制率 每年1次全面健康检查---控制率
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慢性病患者管理
考核指标
高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖尿病 人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100％。 高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压/
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
纳入相应疾病 管理
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体 检结果 2、进行健康教 育 · 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
基本公共卫生服务项目
（老年人、慢性病、严重精神障碍患 者健康管理规范）
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主要内容
65岁及以上老年人健康管理 慢性病（高血压 糖尿病）健康管理 严重精神障碍患者健康管理 管理对象 考核指标 管理内容与频次 内容、存在的问题、解决方法、注意事项 项目实施的关键点 项目培训要点
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65岁及以上老年人健康管理
无异常发现
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健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相 应的慢性病患者健康管理。
对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。
进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒
措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
告知或预约下一次健康管理服务 的时间。
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老年人健康管理服务记录表
体质指数（BMI）
一 般 状 况
老年人健康状态自我 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 评估* 1 可自理（0～3分） 老年人生活自理能力 3 中度依赖（9～18分) 自我评估* 2轻度依赖（4～8分） 4 不能自理（≥19分）
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Βιβλιοθήκη Baidu
老年人 认知功能*
1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 12