AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊治新进展

AECOPD诊治新进展（上）

解放军第306医院呼吸病中心王萍

写在课前的话

COPD全球防治创议(GOLD)提出了COPD治疗目标，AECOPD治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。通过本课程学习，您将能充分掌握COPD的定义、病因、临床表现和抗菌治疗策略。

一、AECOPD的定义

COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

二、AECOPD的流行病学

50%AECOPD患者发作时没有就医，I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状，IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗。AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%。为什么要重

视急性加重？因为反复的急性加重可导致气道炎症増强、肺功能受损、QOL下降、病死率増加。

三、AECOPD的诊断和分型

（一）AECOPD的诊断标准

1. 呼吸困难加重；

2. 脓性痰增加；

3. 痰量增加。

迄今为止没有一个公认的标准。

（二）AECOPD的分型

1. Ⅰ：具备上述三个症状；

2. Ⅱ：具备上述两个症状；

3. Ⅲ：具备上述一个症状及至少下述症状之一：（1）5天内有上呼吸道感染；（2）无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始。

不同分型可采用的抗生素治疗：

Ⅰ类患者Ⅱ类患者Ⅲ类患者

同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素具有2项表现

如有脓性痰，推荐应用抗

生素；如无脓性痰，不推

荐应用抗生素

仅具有1项表现

不推荐应用抗生素

四、COPD急性加重时的临床表现（一）COPD加重的主要症状

气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。

当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆，出现脓性痰\肺部湿啰音常提示细菌感染。

（二）痰液性状改变与临床特征

特征化脓性加重

(可能细菌性)

粘液性加重(可能非细菌性)

痰细菌培养(+) % 90 33

细菌浓度>107cuf/ml % 83 17

FEV1% 55.9±22 66.8±23

痰液颜色黄/绿白色

痰炎症标志物

MPO ++ +

LTB4 ++ +

IL-8 ++ +

PMN弹力酶+++ + 不用抗生素病情恢复未证明是

（三）AECOPD的全身症状

AECOPD的全身症状可有全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。

引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染。请问：COPD急性加

重时主要有哪些临床表现？不同的痰液性状分别能说明什么问题？

AECOPD患者可出现哪些全身症状？

五、AECOPD的诱因和病因

（一）诱因

1. 原发诱因：气管-支气管感染、空气污染。

2. 继发诱因：肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、β-受体阻止剂的不适当应用等。有1/3的AECOPD诱因不明。

3. 气管-支气管感染：50%～70%的急性加重由感染引起，细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占1/3。

（二）AECOPD的病因学

过程测试：导致COPD急性加重的原因主要是什么？

A. 感染

B. 肺栓塞

C. 环境因素

D. 服药依从性差

解析：80%AECOPD是由感染因素所致。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。所以答案选A

导致COPD患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD是由感染因素所致，其中，细菌感染占40%～60%，病毒感染占30%，非典型病原体感染占5%～10%。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。

（四）感染绿脓假单胞菌的危险因素和治疗

感染绿脓假单胞菌的危险因素有：近期住过院；频繁应用抗生素（一年内用过4次）或近3月内用过抗生素；重度COPD（FEV1<30%）；既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌或稳定期有绿脓假单胞菌。

具有抗假单胞菌活性的抗菌药物：抗假单胞菌青霉素（特治星）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）、碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）、单环类（氨曲南）、氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）、喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）、多粘菌素（毒性太大）。

绿脓假单胞菌在一般健康人身上并不引起疾病，但在身体衰弱，机体抵

抗力低下，或患其他严重的疾病时可继发感染。对于AECOPD患者感染

绿脓假单胞菌的危险因素有哪些？感染后如何治疗？

（五）COPD患者急性加重时严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物治疗

分组定义首要口服治疗药物

A组轻度加重：

无预后不良的危险因素患者如果只有一项主要症状，不需要接受抗菌药物治疗。如果有指征，可应用—内酰胺类抗菌素（青霉素、氨卡西林、阿莫西林）、四环素或磺胺增效剂／磺胺甲噻二唑

B组中度加重：

伴有预后不良的危险因素—内酰胺／—内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林）

C组重度加重：伴有铜绿假单胞菌感

染的危险因素氟喹诺酮类药物[环丙沙星、左氧氟沙星（大剂量）

分组定义二线口服治疗药物

A组轻度加重：无预后不良的危险因内酰胺／—内酰胺酶抑制剂（复方阿