AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊治新进展
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AECOPD诊治新进展(上)
解放军第306医院呼吸病中心王萍
写在课前的话
COPD全球防治创议(GOLD)提出了COPD治疗目标,AECOPD治疗应符合患者的长期需求,以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。通过本课程学习,您将能充分掌握COPD的定义、病因、临床表现和抗菌治疗策略。
一、AECOPD的定义
COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变COPD基础的常规用药通常指在疾病过程中,患者短期内咳嗽,咳痰,气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性式粘脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。
二、AECOPD的流行病学
50%AECOPD患者发作时没有就医,I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状,IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭,需要住院治疗。AECOPD的住院死亡率近10%,1年内的死亡率可达到40%,而在年龄大于65岁的老年人,1年内的死亡率可高达59%。为什么要重
视急性加重?因为反复的急性加重可导致气道炎症増强、肺功能受损、QOL下降、病死率増加。
三、AECOPD的诊断和分型
(一)AECOPD的诊断标准
1. 呼吸困难加重;
2. 脓性痰增加;
3. 痰量增加。
迄今为止没有一个公认的标准。
(二)AECOPD的分型
1. Ⅰ:具备上述三个症状;
2. Ⅱ:具备上述两个症状;
3. Ⅲ:具备上述一个症状及至少下述症状之一:(1)5天内有上呼吸道感染;(2)无明显原因发热;(3)喘鸣增加;(4)咳嗽增加;(5)呼吸频率或心率较基础值上升20%。有2个以上的症状改变,持续2天,提示急性加重的开始。
不同分型可采用的抗生素治疗:
Ⅰ类患者Ⅱ类患者Ⅲ类患者
同时具有气促加重,咳嗽痰量增加,脓性痰,推荐使用抗生素具有2项表现
如有脓性痰,推荐应用抗
生素;如无脓性痰,不推
荐应用抗生素
仅具有1项表现
不推荐应用抗生素
四、COPD急性加重时的临床表现(一)COPD加重的主要症状
气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。
当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆,出现脓性痰\肺部湿啰音常提示细菌感染。
(二)痰液性状改变与临床特征
特征化脓性加重
(可能细菌性)
粘液性加重(可能非细菌性)
痰细菌培养(+) % 90 33
细菌浓度>107cuf/ml % 83 17
FEV1% 55.9±22 66.8±23
痰液颜色黄/绿白色
痰炎症标志物
MPO ++ +
LTB4 ++ +
IL-8 ++ +
PMN弹力酶+++ + 不用抗生素病情恢复未证明是
(三)AECOPD的全身症状
AECOPD的全身症状可有全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。
引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染。请问:COPD急性加
重时主要有哪些临床表现?不同的痰液性状分别能说明什么问题?
AECOPD患者可出现哪些全身症状?
五、AECOPD的诱因和病因
(一)诱因
1. 原发诱因:气管-支气管感染、空气污染。
2. 继发诱因:肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、β-受体阻止剂的不适当应用等。有1/3的AECOPD诱因不明。
3. 气管-支气管感染:50%~70%的急性加重由感染引起,细菌感染占2/3,排在前三位的致病菌为:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占1/3。
(二)AECOPD的病因学
过程测试:导致COPD急性加重的原因主要是什么?
A. 感染
B. 肺栓塞
C. 环境因素
D. 服药依从性差
解析:80%AECOPD是由感染因素所致。20%是由非感染因素所致,包括环境因素和服药依从性差等。所以答案选A
导致COPD患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD是由感染因素所致,其中,细菌感染占40%~60%,病毒感染占30%,非典型病原体感染占5%~10%。20%是由非感染因素所致,包括环境因素和服药依从性差等。
(四)感染绿脓假单胞菌的危险因素和治疗
感染绿脓假单胞菌的危险因素有:近期住过院;频繁应用抗生素(一年内用过4次)或近3月内用过抗生素;重度COPD(FEV1<30%);既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌或稳定期有绿脓假单胞菌。
具有抗假单胞菌活性的抗菌药物:抗假单胞菌青霉素(特治星)、抗假单胞菌头孢菌素(头孢他啶,头孢吡肟)、碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南)、单环类(氨曲南)、氨基糖苷类(阿米卡星、奈替米星)、喹诺酮类(环丙沙星,左氧氟沙星)、多粘菌素(毒性太大)。
绿脓假单胞菌在一般健康人身上并不引起疾病,但在身体衰弱,机体抵
抗力低下,或患其他严重的疾病时可继发感染。对于AECOPD患者感染
绿脓假单胞菌的危险因素有哪些?感染后如何治疗?
(五)COPD患者急性加重时严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物治疗
分组定义首要口服治疗药物
A组轻度加重:
无预后不良的危险因素患者如果只有一项主要症状,不需要接受抗菌药物治疗。如果有指征,可应用—内酰胺类抗菌素(青霉素、氨卡西林、阿莫西林)、四环素或磺胺增效剂/磺胺甲噻二唑
B组中度加重:
伴有预后不良的危险因素—内酰胺/—内酰胺酶抑制剂(复方阿莫西林)
C组重度加重:伴有铜绿假单胞菌感
染的危险因素氟喹诺酮类药物[环丙沙星、左氧氟沙星(大剂量)
分组定义二线口服治疗药物
A组轻度加重:无预后不良的危险因内酰胺/—内酰胺酶抑制剂(复方阿