毛细血管渗漏综合征

毛细血管渗漏综合征研究进展
概 述
毛细血管渗漏综合症（Capillary Leak Syndrome， CLS）是指由于毛细血管内皮损伤、血管通透性增加而 引起毛细血管水肿，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从
而出现低蛋白血症、低血容量休克、肾缺血、肺水肿、
全身水肿等表现的临床综合症。 随着心血管手术的普及 以及对危重症患者抢救成功率的提高，在许多危重患者
发病过程
3.同时后毛细血管小静脉收缩增高毛细血管内的压力，毛细 血管壁渗漏进一步加大，使本来不能通过毛细血管的白蛋白 等胶体物质漏出毛细血管，进到组织间隙，
4.血管内白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙胶体渗透压
升高，血管内水分迅速进入组织间隙，造成间质水肿，全身 性浮肿、胸、腹腔渗液、有效循环血量下降。间质水肿， 5.使氧分子自毛细血管向组织细胞弥散的距离增加，进一步 加重了组织缺氧，导致器官功能紊乱。
出现全身水肿、血压及中心静脉压均降低、体重
增加、血液浓缩、低蛋白血症、补充小分子晶体
物质后水肿加重等表现进行临床判断。
诊
断(2)
• 据文献报道CLS诊断的金标准为输入白蛋白后， 测定细胞外液菊芬分布容量和生物电阻抗分析， 观察胶体渗透压的不同反应，此方法安全、无 创、，但需昂贵的设备而难以普及。 • 总渗透压：T37°c常人约为300Osm，近7 个大气压。 • 分为：晶体渗透压（葡萄糖、尿素、电解质等） 维持细胞内外水平蘅；胶体渗透压（血浆蛋白 等大分子物质）维持血管内外水平衡。前者远 大于后者。
中常出现的毛细血管渗漏综合征，给临床治疗带来困难，
同时也是影响抢救成功的因素之一，为提高对本病的认 识现就CLS的病因、发病机制及治疗措施进行概述。
定
义
CLS是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性 病变，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起
进行性全身性水肿、低蛋白血症、肺水肿、血
液浓缩、血压及中心静脉压降低、体重增加，
• 衡量氧弥散的指标：有氧的弥散系数、弥散距离、 毛细血管密度、血流和组织氧耗。可直接测定微 血管中的氧分压和血氧饱和度（SaO2），
毛细血管的功能-滤过
• 滤过（filtration） 水经毛细血管壁移动的方向和 多少，取决于穿膜的静水压和胶体渗透压，按 starling理论：
•
•
Qf＝K［(Pc+πi)-(Pi+πp)］
其中Qf为液体滤过系数，K为毛细血管滤过常数、 Pc为毛细血管静水压、Pi为间质液体静水压、πi为血 浆肿胀压、πp为间质液体肿胀压。当总值为正时，则 发生滤过；总值为负时，则发生吸收。像滤过是靠压 差作为驱动力。
毛细血管的功能-泡饮
• 泡饮： 毛细血管内皮上存在一些微小的泡饮小泡，可 从管壁一边纳取物质，通过“热动能”穿过内皮细胞， 把小泡内含物转移并存放于管壁另一边。这种泡饮作 用可能是非脂溶性大分子物质经毛细血管交换的主要 方式。 • 泡饮随组织不同而有差异（肌肉＞肺＞脑），且从毛 细血管动脉端到静脉端逐渐增加。 • 因此，微循环不仅是整体循环系统的末梢部分，也 是许多器官中独立的功能单位。它在保持人体正常生 理功能、各种疾病的发生、发展和药物作用机制中均 占有突出地位。
4.具有口径小、截面积大、血流慢等特点
5.毛细血管和细静脉的总横切面积是末梢动脉的 250倍，是细动脉的10倍。
Байду номын сангаас
毛细血管的功能
1.血流通过毛细血管提供血液和组织液之间的气 体、溶质交换，称为“营养血流”。 2.毛细血管是细胞外液在血浆和组织间液之间，
进行交换的重要场所。
3.可共物质交换的面积很大,体重60kg的人毛细
15～20μm，无平滑肌细胞，由内皮细胞和周边细胞 构成； • ② 集合微静脉（collecting venules），口径 35～45μm，偶有或无平滑肌细胞出现；
• ③ 引流微静脉（draining
微静脉系统（venular 完整的平滑肌细胞。
venules），或称弓形
system），有
arcade
发病机制
参与CLS的炎性介质有: （1）脂多糖（LPS） （2）TNF： （3）IL：IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13。 （4）氧自由基 （5）花生四稀酸代谢产物 （6）血小板活化因子
（7）肽类炎性介质：如弹性蛋白酶、胶原酶、组织蛋白酶 等。能破坏血管基底膜及内皮细胞而引起血管渗漏。
血流经微循环有三种流动方式
• 直接通路 • 动静脉短路 均无物质交换 • 迂回通路进入真实细血管进行物 质交换
毛细血管的结构
1.由终末微动脉或横贯微动脉或后微动脉分支而 出，无平滑肌细胞，只有单层内皮细胞
2.口径5-10μm，血窦可达40μm，长度0.5～ 1mm，互相吻合成网 3.不同器官和组织密度程度相差很大
白酶，非酶性的有阳离子蛋白和阴离子蛋白)，淋巴因子及
细胞因子(包括IL-，皮肤反应因子又称炎症因子，淋巴结 通性因子等)。血浆源性介质有缓激肽，纤维蛋白肽，FDP 以及活化的补体成分等。
引起水肿的机理
• 上述介质引起水肿的机理有： • 使内皮细胞收缩，扩张微动脉，升高毛细血管和静脉 内压力，内皮细胞之间的紧密连接部扩大，导致血浆
• 横贯微动脉（transverse arteriole）
• 终末微动脉（terminal arteriole）和同等水平的 后微动脉（Metarteriole）及其延续的毛细血管前 括约肌（precapillary sphincter）。
微循环结构-微静脉
• 微静脉分为：
• ① 后微静脉（postcapillary venule），口径
蛋白、红细胞和血小板外渗。
• 前列腺素（PGE）增高微静脉和毛细血管后微静脉的 通透性。
• 白三烯（LTB4）使粒细胞粘附在血管内皮细胞上。
它不被组胺拮抗或消炎痛所对抗，表明不是通过组胺 或前列腺素释放起作用，但PGE可加强LT作用。
引起水肿的机理
•血小板活花因子（PAF）损害内皮细胞，增加通透性。 •酶类可水解血管底膜。
（8）血管内皮细胞生长因子：在脓毒症时与毛细血管渗漏 密切相关。
发病过程
正常生理条件下：水和电解质可通过毛细血管屏障，白 蛋白等分子量稍大物质不能通过。 病理情况下：如严重的感染、创伤、休克等因素 1.使单核-巨噬细胞系统、内皮细胞、中性粒细胞过 度激活，炎性细胞因子释放和介导免疫反应的参与，引 起SIRS。 2.在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，细胞 皱缩，细胞连接分离、细胞之间距离增加、吞饮泡活动 增强，数量增多，体积变大，以及基底膜断裂，出现裂 隙，毛细血管运输通道的孔径增大、而且在内皮细胞出 现跨胞浆孔道、血管通透性增高，
•阳离子蛋白和阴离子蛋白，通过刺激组胺释放，增加血
管通透性。
临床表现(1)
临床常见许多危重患者全身严重水肿，但同时 伴有效循环血容量不足，经常规补液治疗只能 使血压短时间上升，但很快又出现循环血容量 不足，且全身水肿进行性加重并形成恶性循环。 该现象是由毛细血管渗漏综合症引起。
临床表现(2)
婴幼儿心脏术后并发CLS： (1)皮肤、粘膜水肿进行性加重； (2)眼泪溢出增多并呈血浆样；
并加重肺水肿。
总之， CLS主要表现全身性进行性水肿、低蛋 白血症、肺水肿、多腔积液、血液浓缩、血压及 中心静脉压均降低、体重增加，若不及时处理或 处理不当可发生多器官功能衰竭而死亡。
诊
CLS进行诊断。
断 (1)
• 目前主要依靠病史、临床表现、实验室检查对 • 只能依据临床存在引起SIRS或脓毒血症的因素、
高达4.5-16．78％。病死率19．23％）
6.药物：多西紫杉醇、贝伐珠单抗、莫拉司亭及
某些抗肿瘤药物等。
7.细胞因子：如IL-2、IL-6、IL-11、IL-12、
TNF-A、ATG、淋巴因子激活的杀伤细胞、多
克隆抗体及CSF等；尤其是IL-2大剂量使用时。
病
因
8.基因缺陷：协和医院研究结果发现，所有
若不及时处理或处理不当可发生多器官功能衰
竭而死亡。
病
常见病因如下：
因
1.各种严重感染如葡萄球菌、链球菌等引起的脓毒
症。
2.急性坏死性胰腺炎、急性肺损伤或急性呼吸窘迫
综合征（ARDS）。
3.各种创伤、烧伤及再灌注损伤、毒蛇咬伤。
病
因
4.脏器移植：肾移植、肝移植、造血干细胞移
植、血液净化等。如植入综合征
总蛋白＜6mmol/L、白蛋白＜4mmol/L
临床表现(3)
• ARDS的发病机理复杂，各种病因可直接或通
过炎症反应，损伤毛细血管内皮和肺泡Ⅱ型上 皮细胞，引起一系列病理生理改变。毛细血管 内皮细胞损伤后，通透性增加，水分及大分子 蛋白质转移到血管外，引起间质性和肺泡性肺 水肿。肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤使表面活性物质 生成障碍，肺泡的表面张力增加，使肺泡萎陷
(engraftment syndr.me)是发生于造血干 细胞移植后中性粒细胞恢复过程中,以发热、皮 疹和非心源性肺水肿为主要表现的临床综合征, 又称毛细血管渗漏综合征.见于自体或异基因造
血干细胞移植。多种效应细胞和细胞因子的相
互作用是形成植入综合征的主要原因.皮质激素 治疗有良好疗效.
病
因
5.体外循环术后：（尤其是婴幼儿术后，发生率
病理生理
各种原因所致炎症，病理改变和临床基本一致。在众多症
介质中，有的能使血管的通透性增加。在水肿的发生和发
展中起重要作用。血管内压增加常和渗透性增加同时存在， 使水肿程度加重。
炎症介质来源于二大类：即组织源性和血浆性。组织源性
介质有缓激肽，组胺，前列腺素,白三烯,血小板活化因子， 溶酶体成分(酶性的有酸性白细胞激肽，弹性蛋白酶，糜蛋
血管总面积约6000m2
4.其交换转移方式有三种，即弥散、滤过和泡饮。
血液与组织间的物质交换
扩
散
毛细血管的功能-弥散
• 弥散（Diffusion）是物质经毛细血管交换的主要方式
• 物质弥散是否受限，与其脂溶性、分子量、内皮微孔形
态、分子上电荷与内皮电荷之间关系等有关。 • 脂溶性分子如氧和二氧化碳与内皮脂膜有高度亲和力， 弥散不受限； • 非脂溶性小分子很少受限，只有当毛细血管与组织细胞
发生CLS的患者，其体内均缺失一种C4A的
基因。95.5％的人群都拥有该基因，一旦
“缺位”，人体免疫力会下降。易发生CLS。
此项研究引起国内外的关注。
微循环结构
微循环包括： 微动脉 毛细血管 微静脉
微循环结构-微动脉
微动脉不断分支，越来越细，分为：1、2、3、4级微 动脉（即A1、A2、A3、A4）。按解剖名称分为: • 喂养微动脉（feeding • 弓形微动脉（arcade arteriole）、 arteriole）、
(3)中心静脉压在原基础上降低3～5mmHg；
(4)血压极不稳定，下降明显，需增加较大剂量儿 茶酚胺类药物及增加胶体入量来维持循环； (5)尿量减少(＜2ml.kg-1.h-1)，甚至无尿而行 腹膜透析；
临床表现(2)
(6)室上性心动过速(＞180次/min)； (7)低血氧，氧合指数≤200，＞250； (8)代谢性酸中毒及电解质紊乱； (9)中至大量胸、腹腔积液。 (10)实验室检查：血浆蛋白检测均降低，
间距离（交换距离）变大时（组织水肿、毛细血管密度
减少）才有弥散限制。随着分子增大弥散更加受限，分 子量＞60000道尔顿时弥散作用最小。
毛细血管的功能-弥散
• 水和小分子物质在血浆和间质液之的交换也靠弥 散。弥散靠浓度差调节。弥散为双向活动，水只 是溶媒作为载体而运动。对于营养物质、氧、废
物和二氧化碳纯粹是靠弥散交换。
病理生理
• 病理生理：
• 基本病理生理基础是毛细血管渗漏，血浆蛋白及胶 体液漏到血管外间隙，造成组织水肿。 • 引起水肿的血浆白蛋白临界值约2.0ｇ%。组织液中 的蛋白浓度通常为0.1～3.5ｇ%，约为0.67kPa的
胶体渗透压。CLS时，水肿液中蛋白质浓度可达到
3～6ｇ%，远超过血浆蛋白质浓度。
诊
断(3)
• 组织间隙压力测定：组织间隙中的压力不易测 定。结果也很不一致。文献报道接近零(大气
压)。皮下组织为负压，又有人报道肢体的间
隙压少于2.67kPa。肺在吹张时间隙压只有
0.4kPa，静止时少于1.33kPa。若间隙压力
超过5.33kPa，需行筋膜切开减压术。
诊
断(3)
• 间质液成分分析： 间质液仅含少量血浆蛋白 质。水肿严重时如能收集到水仲液分析蛋白含 量，和测定胶体渗透压，可观察血管渗透情况 和恢复过程。血浆渗透浓度可达到 250mmol/L以上。 • BMT923型胶体渗透压测定仪，应用范围： 监测患者胶体渗透压，提供诊断、预防、治疗 毛细血管渗透、失血引起的胶体渗透压下降， 导致的肺水肿、脑水肿。