胃转流术治疗2型糖尿病手术方式的演变与展望

糖尿病（diabetes mellitus ，DM ）是对人类健康造成极大危害的一种慢性疾病，而糖尿病患者中，2型糖尿病（T2DM ）占90％以上。

全球2型糖尿病患者人数在1.5亿以上，而且其患病率也逐年上升，在我国已排第3位[1]。

T2DM 发病的基本病理生理改变包括胰岛素抵抗及胰岛素分泌不足等，研究也表明大多T2DM 以胰岛素抵抗多见[2]。

目前T2DM 的治疗以内科治疗为主，而通过改变患者饮食习惯和增加运动等来控制血糖或治愈T2DM 是很难成功的。

长期口服各种降糖药物及注射胰岛素又会给患者造成非常大的精神压力，使其生活质量下降。

近年来，国外通过对接受肥胖
手术的病例的长期随访发现，胃转流术（GBP ）可使T2DM 患者的血糖水平得到明显改善，使80％～100％的病理性肥胖合并T2DM 患者的血糖、胰岛素和糖化血红蛋白（HbA1c ）保持在正常水平[3]，使人们看到了外科治疗T2DM 的希望。

现在胃转流术治疗T2DM 有了很大的进展，其手术方式也有所演变，如Roux -en -Y 胃转流手术（RYGB 术）、腹腔镜胃转流术（LRYGB 术）及腹腔镜迷你胃转流术（LMGB 术）等。

本文将对胃转流术治疗T2DM 手术方式的演变与展望进行初步探讨。

1外科治疗T2DM 的历史与现状
1982年，在手术治疗病态肥胖症时，人们发现合并有T2DM
胃转流术治疗2型糖尿病手术方式的演变与展望
李
震综述，王继见审校（重庆医科大学附属第二医院胃肠肛肠外科，重庆400010）
【关键词】
腹腔镜；
糖尿病，2型；
胃转流术
文章编号：1009-5519（2012）09-1366-03
中图法分类号：R656.61
文献标识码：A
通讯作者：王继见（E -mail ：wangjj1963@
）。

的患者接受减肥手术后，体质量明显减轻的同时血糖也快速达到了正常水平，且不再需要采取任何内科的降糖治疗。

Pories等[4]首先对这一现象进行了研究，通过对608例接受GBP的肥胖症患者长期随访，发现除体质量明显减轻外，146例T2DM患者中有121例患者术后血糖、血清胰岛素和HbA1c水平均恢复到正常水平，而152例糖耐量异常患者中有150例患者的上述各项指标恢复到正常的水平，并在随后14年的随访中上述指标长期处于正常水平。

同时发现与糖尿病有关的各种并发症发生率明显的降低。

Peluso和Vanek[5]回顾性研究400例曾行GBP手术的患者，发现患者合并的T2DM80％～100％得到治愈或改善，且术后生活质量较术前有显著提高。

然而不同的减肥手术方式对T2DM的治愈率存在较大差别：非转流的减肥手术对合并的T2DM的治愈率仅为10％；GBP对并存的T2DM治愈率高达83％～95％。

GBP也成为临床上常用的一种治疗T2DM的手术[6]。

Roux-en-Y胃转流术已被认为是治疗肥胖症合并T2DM的金标准，而糖尿病的治疗是一个不断进展的过程[7]。

随着21世纪微创手术的发展，GBP也逐渐LRYGB术及LMGB术演变。

2胃转流术手术方式的演变
2.1传统Roux-en-Y胃转流手术（RYGB术）传统RYGB术的手术方法是：切断远端胃大部，在距屈氏韧带30~50cm处切断空肠，远端在残胃吻合，近端在距胃-空肠吻合口以远50～150cm处与空肠做端侧吻合。

这种术式是Masom对胃转流术的改良，可以使体质量减轻50%，疗效可维持14年[4]。

RYGB使得食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上段。

Dixon等[8]研究发现RYGB术可以使体质量减轻60％～70％，手术病死率为0.0%～1.5％，全部并发症（如吻合口漏、肠梗阻、肺栓塞）发生率为0.6％～6.0％。

由于此术式能使手术风险与收益达到较好的平衡，故被国内外广泛应用于T2DM合并肥胖的治疗中。

2.2LRYGB术进入20世纪后期，随着现代医学观念的更新，外科手术和器械、设备的不断改进及医学科学技术的不断发展，减少创伤、外科微创化的观念已逐步渗透到外科学的各个方面，以腔镜技术为代表的微创外科手术应运而生[9]。

胃转流术手术方式中也逐渐演变出LRYGB术。

LRYGB术的手术方式：先将近端胃用切割吻合器水平或垂直切割成约15～25ml胃小囊，使其与远端胃完全分开，旷置全部十二指肠及大约40cm的近端空肠，空肠断端与胃小囊吻合，再根据患者肥胖程度，在距吻合口75～150cm处行肠肠吻合。

目前认为，LRYGB术是最为有效的减肥手术，也是伴有T2DM肥胖患者最容易接受的手术方式。

Torquati等[10]对117例患有T2DM的肥胖患者实施了LRYGB 术，以停止服药后空腹血糖和HbA1c正常为痊愈标准，1年后随访发现，74％患者获得痊愈，其余患者也明显减少了降糖药物的用量，患者HbA1c平均下降1.7％。

而同期接受饮食控制和减肥药物治疗患者的HbA1c下降了0.6％，且只有26％的患者减少了降糖药的用量，没有患者能够中止降糖药治疗。

而国内张玉新等[11]对42例实施全腹腔镜下胃转流手术治疗的T2DM患者，进行术前与术后的空腹及餐后2h血糖、HbA1c、C肽、胰岛素和体质量指数（BMI）等指标的比较分析后得出结果：术后6个月空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c较术前均有不同程度下降，与手术前比较差异有统计学意义，但是餐后血糖比空腹血糖下降得更快且显著；而空腹胰岛素、空腹C肽水平变化不明显；术前胰岛素、C肽水平高者效果更明显；手术治疗有效率100.0%，其中临床完全缓解率79.9%，临床部分缓解率20.1%。

从而可以看出与传统的GBP 手术相比，LRYGB近期效果满意，并且具有手术时间短、创伤小、并发症少、恢复快、术后血糖不反弹等优点。

2.3LMGB术腹腔镜迷你胃转流术是由Rutledge[12]于1997年9月开始使用，并在2001年首先进行了报道。

LMGB术是对LRYGB术的改良，靠胃小弯侧从His角至胃窦分离出外径1.5～2.0cm的管状胃，末端与距屈氏韧带200cm的空肠袢行端侧吻合。

手术方式上由于在较低位吻合而且减少了一个吻合口，从而使操作难度降低，减少了手术时间[13]。

Rutledge和Walsh[14]报道，LMGB术对2型糖尿病的治愈率为83%。

Lee等[15]研究结果表示，LMGB可明显减轻体质量，并使其伴随的2型糖尿病得到治愈，治愈率高达87.1%。

而国内，蔡景理和郑成竹[16]于2007年11月在上海长海医院微创外科完成了国内首例LMGB治疗单纯性肥胖合并T2DM的病例。

手术过程顺利，手术时间为135min，术中出血20ml，术后30d无并发症。

随访30d体质量下降15kg，体质量指数减少4.9kg/m2。

术后第8天停用一切降糖药，各项糖尿病检查指标均正常。

由此可以看出：LMGB术是相对安全、简单的术式，对T2DM具有很好的治疗效果。

3对胃肠转流术治疗T2DM机制的探讨
目前国内外对于胃肠转流手术治疗T2DM的机制还没有一个清楚的阐释，大多数研究倾向于手术机制可能与“肠-胰岛轴”的分泌改变有关[17]。

目前已鉴定出两种肠促胰岛素：抑胃肽（GIP）与胰高血糖样肽-1（GLP-1）。

GIP由十二指肠和上段空肠的肠上皮细胞K所分泌，GIP具有葡萄糖依赖性的促胰岛素分泌活性，同时也可以刺激前胰岛素基因的转录和翻译，刺激β胰岛细胞的生长、分化、增殖和存活。

不仅如此，GIP还能抑制肝糖原分解，促进肌糖原生成以及促进脂肪细胞吸收葡萄糖生成脂肪。

此外GIP还可以促进脂蛋白酶的活性[18]。

Rubino等[17]研究表示，单纯胃空肠吻合增加捷径通路，但并未排空近端小肠，并未发现血糖水平有所改善；再次手术，使近端小肠排空，糖耐量得到显著改善。

从而认为糖尿病的疗效主要来源于近端小肠排空。

胃转流术后由于十二指肠及上段空肠的排空，使其释放的GIP减少，从而缓解胰岛素抵抗和提高胰岛素的敏感性。

从而形成了近端肠道作用机制假说。

GLP-1主要由末段回肠L细胞分泌，能促进胰岛素基因转录，升高胰腺胰岛素mRNA水平，促进胰岛素的合成与分泌，迅速升高血胰岛素水平，降低血糖，从而保护胰岛β细胞功能[19]。

GBP 术后GLP-1水平升高可能是未完全消化的食物直接到达回肠刺激L细胞分泌所致，而GLP-1水平的升高有助于降低糖尿病患者的血糖，改善β细胞功能。

从而形成了远端肠道作用机制假说。

国内邓治洲等[20]的研究也支持此假说，他们检测分析了32例胃溃疡合并非肥胖型T2DM患者行胃转流术术前和术后第1周、2周、3周、1个月、3个月及6个月的体质量指数，空腹及餐后2h 的血糖、胰岛素及GLP-1水平，HbA1c（仅测术前和术后第3及6个月）水平，稳态模型-胰岛β细胞功能指数（HBCI）水平及术后6个月的糖尿病转归情况。

得出结论：胃转流术能明显降低非肥胖型T2DM患者的血糖，其对血糖的控制不依赖于体质量的降低；胃转流术改善血糖水平可能部分是通过增加GLP-1的分泌进而促进胰岛素分泌而起作用。

但以上假说都不能完全解释手术治疗机制，不同实验结果存在矛盾和争论。

另外还有食物调节学说、炎性介质学说、异常信号机制学说等[21]。

总体上探寻机制的动物实验国内外报道较少，并且缺少大宗案例的研究。

故尚不能完全阐释胃转流术对T2DM治疗作用的机制。

慢性阻塞性肺气肿（COPD ）是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏，属于慢性阻塞性肺疾病晚期最严重、最常见的并发症之一[1]。

肺减容术（LVRS ）是通过手术方法切除过度充气、无功能的肺组织，减少胸腔容量，恢复胸廓解剖形状，改善肺通气、换气生理功能，缓解肺气肿患者的呼吸困难。

侯生才等[2]认为切除肺周围相对无功能肺组织的20%～30%可以得到较好的手术效果。

LVRS 是外科治疗
COPD 的有效方法，用手术切除功能低下的肺组织，减少肺容量，以降低胸内压力，改善肺功能。

近年来，国内外广泛重视对LVRS
的研究，本文就COPD 患者行LVRS 的最新护理进展作一综述。

1术前护理1.1
心理护理
COPD 反复治疗效果欠佳，患者的心理负担重，
精神痛苦，对行外科治疗缺乏信心，既有焦虑、抑郁、恐惧、怀疑心理，又对治疗效果抱有较高期望。

针对患者以上情况应首先实施心理护理，通过与患者及家庭成员的多次沟通，了解患者的具体情况，进行健康宣教，向患者介绍手术目的、方法，讲解围术期注意事项和术后并发症防治知识，使其认识手术的必要性，积极配合手术治疗并以良好的心态接受手术[3]。

为患者营造安静舒适的环境，以促进睡眠。

指导家属尽可能帮助患者缓解来自各方面的
慢性阻塞性肺气肿行肺减容术的最新护理进展
张泰来，马玉容（青岛市立医院胸外科，山东青岛266071）
【关键词】
肺气肿；
肺疾病，慢性阻塞性；
肺切除术；
护理；
肺功能
文章编号：1009-5519（2012）09-1368-03中图法分类号：R563
文献标识码：A 4展望
与传统内科治疗相比，胃转流术治疗T2DM 以后，患者可不必长期控制饮食，可减少终生治疗的费用。

Pories 等[4]
随访还表明
手术治疗比未手术患者死于糖尿病的危险性少很多。

肥胖型T2DM 患者行GBP 和BPD 后血糖水平可长期维持在正常水平目前已经得到国内外多数学者的认可，并得到了临床病例回顾性研究的肯定。

手术方式也从传统的RYGB 术逐渐演变出LRYGB 术。

由于
LRYGB 术具有手术时间短、创伤小、并发症少、恢复快的优点，而
逐渐成为主流的手术方式。

目前，手术治疗T2DM 的安全性还需要进一步提高，而LMGB 术与LRYGB 术相比在这方面无疑具有明显的优势[14]，其手术更加简单，手术时间更短，虽然其远期疗效尚无确切的报道，但随着基础理论及临床研究的进展，必将更为广泛的应用于临床。

需要注意到的一点是，目前关于胃转流术治疗T2DM 的病例资料及证据多集中于合并T2DM 的肥胖患者，而缺乏针对非肥胖型T2DM 患者的前瞻性研究。

对于胃转流术治疗
T2DM 的机制也尚未完全阐明。

所以对于外科治疗T2DM 的推广，
仍有待基础理论及临床研究的进一步深入。

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（收稿日期：2012-02-01）
（本文编辑：谭晓芸）。