2型糖尿病外科手术方式与其机制

2型糖尿病外科手术方式及其机制

【关键词】 2型糖尿病; 手术方式; 治疗机制

2型糖尿病(T2DM)外科治疗源于肥胖外科(bariatric surgery)。早期的研究发现，伴有肥胖的2型糖尿病患者在接受肥胖外科手术后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脱离糖尿病药物;并且，这些患者血糖恢复到正常范围始现于手术后初期(<1周)，远远早于体重下降[1-2]，表明2型糖尿病患者在肥胖外科术后血糖恢复正常存在着除了体重下降以外的更重要的原因。这引起了医生们的极大兴趣。从20世纪90年代初开始，肥胖外科手术在2型糖尿病患者的应用越来越广泛，在原有肥胖外科手术方式的基础上，出现了一些新的手术方式。最近几年，“diabetes surgery”这个词在Rubino博士等知名专家的文献中逐渐开始使用，为了方便描述，本综述将沿用“糖尿病外科”一词，凡涉及“糖尿病外科”一词，均特指“2型糖尿病外科”。现将2型糖尿病外科相关的手术方式及其机制作一综述。

1 2型糖尿病外科治疗的相关机制概述

2型糖尿病之所以能被外科治疗，与胃肠道所分泌的、和胰岛素相关的激素术后的变化有关，这些激素与胰岛素构成“肠-胰岛素轴”(enteroinsular axis)。该轴的成员除了胰岛素以外，还包括胆囊收缩素、抑胃肽(gastric

inhibitory peptide，GIP)、胰高血糖素样肽-l(glucagon-like peptide 1， GLP-1)和ghrelin、瘦素(leptin)和乙二腈(adiponectin)、peptide YY3-36(PYY)等。

胃肠激素对胰岛素的调节或体重的影响是错综复杂的。现有的研究结果尚存在不一致性。以ghrelin为例，2004年，美国的Ferchak等[3]回顾了当时的文献，发现有6项回顾性研究提示Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)术后ghrelin水平下降，有4项回顾性研究提示减肥术后ghrelin水平没有改变，还有一项研究提示RYGB术后ghrelin水平增加。此外，在接受肥胖外科手术后的患者中，GIP水平也有升高、不变或减少的报道[4]。

上述胃肠道激素在胃肠道的定位也逐渐被人们知晓。例如，ghrelin大部分由胃分泌，少部分由十二指肠分泌，GIP 主要由十二指肠的K细胞分泌，GLP-1则主要由小肠特别是回肠的L细胞分泌。对胃肠道进行限容/减容或旁路/转流手术后，切除(如：ghrelin)或旷置(如：GIP)/刺激(如：GLP-1)了胃肠道激素的分泌部位，导致了胃肠道激素分泌的改变，从而使胰岛素分泌增加或使胰岛素敏感性增加，最终使2型糖尿病达到缓解或根治。

糖尿病外科手术对胃肠道激素分泌的影响以及由此产生的胰岛素分泌或敏感性改变的机制，目前存在两种假说：前肠假说(foregut hypothesis)和后肠假说(hindgut

hypothesis)。前肠假说是指营养物质避开对胃十二指肠的刺激，减少胃肠道中抑制胰岛素分泌和(或)合成的激素(如：GIP)的分泌，从而促使胰岛素的合成和(或)释放，甚至增加了胰岛素的敏感性[5]。后肠假说是指食物刺激诱导能促进胰岛素分泌和(或)合成的肠源性内分泌激素(如：GLP-1)的合成和(或)分泌，从而增加了胰岛素的合成和(或)释放，改善了外周组织对胰岛素的敏感性[6]。

2008年，Rubino 等[7]在总结前人研究结果并结合他本人多年研究的基础上，大胆提出假说：2型糖尿病可能就是一个小肠外科疾病。

2 糖尿病外科手术方式

大部分糖尿病外科手术仍然沿用肥胖外科手术。历史上，曾经使用过的手术方式包括：Greenville胃旁路术(greenville gastric bypass，GGB)，RYGB，空回肠旁路术(jejunoileal bypass，JIB)，胆胰转流术(biliopancreatic diversion，BPD)，垂直捆绑胃成形术(vertical banded gastroplasty，VBG)，腹腔镜可调节胃捆绑术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)，回肠间置胃袖套状成型术(ileal in-terposition via a sleeve gastrectomy，Ⅱ-SG)/回肠间置胃袖套状成型转流术(ileal interposition via a diverted sleeve gastrectomy，Ⅱ-DSG)，胃空肠旁路术(gastrojejunal bypass，GJB)/十二

指肠空肠旁路术(duodenal-jejunal bypass，DJB)等，以及由上述基本手术方式衍生出来的手术。近年来，随着腹腔镜技术的成熟，上述手术在腹腔镜下完成不再是难题。本综述将只介绍RYGB，BPD，LAGB，Ⅱ-SG/Ⅱ-DSG，DJB等手术方式。

2.1 RYGB 1969年，Mason将其他方式的GBP改进为RYGBP。由于手术效果良好、并发症相对较少，从上世纪90年代开始至今，该术式一直被推崇为肥胖外科的首选术式，也是目前糖尿病外科最流行的术式。

2.1.1 手术方法：用线型吻合器将胃切成两部分：近端小囊状的胃(15～20 mL)和远端的残端胃(约占胃容积的95%);于Trietz氏韧带下20～50 cm处分离、切断空肠，远端空肠与近端胃大弯侧吻合;近端空肠与距胃空肠吻合口远端50～150 cm处空肠壁行端侧吻合。见图1。

2.1.2 治疗机制：一般认为，RYGB治疗T2DM有如下机制：①切除胃以后，限制了食物摄入，减轻了体重，使能增加胰岛素敏感性的乙二腈水平增高，也增加了肌肉中胰岛素受体的密度，同时会减少肌间中能降低胰岛素敏感性的乙酰化辅酶A氧化酶表达[8-9]。②削弱了ghrelin的分泌，从而减少了对食欲的刺激以及GH分泌，升高了胰岛素水平，降低了血糖。③食物不经过十二指肠和空肠上段，使得前肠信号GIP产生减少，从而使胰岛素抵抗得以改善[10]。④食