感染相关重症患者血小板减少该如何处理？讲解

u 国外统计重症血小板减少患者死亡率为38-54%
王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-1076 François Stephan,Crit Care 1999, 3:151–158
• 目的：探讨血小板减少症在内科重症监护患者的患病率，危险因素 及预后。
• 设计：前瞻性观察研究。 • 环境：一所大学附属医院的12张病床的重症监护病房。 • 患者：所有连续入院的病人与正常血小板计数在入院时以及在13
• 方法：纳入广总ICU 2012年1-10月住院的创伤、脓毒症、肝移 植、中暑患者，分析入院时血小板计数减少的发生率
• 结果：纳入的脓毒症患者有45%出现PLT<10w, 41%出现 PLT<5w
广州军区广州总医院科室调研，中华医学会第7次全国重症医学大会会议报道
发生率（%）
重症CAP(社区获得性肺炎)血小板减少发生率 25% 感染性休克血小板减少发生率55%
支气管活检
50 x109/L
肝脏活检
50 x109/L
开腹检查
50 x109/L
关键部位手术：脑部、眼睛等
100x109/L
大量输血 多发伤或中枢神经系统损伤 DIC
50 x109/L 100x109/L 无特定阈值，一般50 x109/L
自身免疫性血小板减少
储备以避免危及生命的出血
GUIDELINES FOR THE USE OF PLATELET TRANSFUSIONS. British Journal of Haematology, 2003, 122, 10–23
王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-1076 François Stephan,Crit Care 1999, 3:151–158
疾病类型 感染 多发伤 肝硬化脾功能亢进 血液病 妊娠合并血小板减少 肝素诱导的血小板减少（HIT）
病例占比 42% 40% 12% 0.03% 0.02% 0.01%
住院期间血小板减少的发生率：
普通患者 20-25% ICU患者：13-44.1% 创伤患者：35-41%
Chaari A, et al: Thrombocytopenia in critically ill patients: A review of the literature. Trends in Anaesthesia and Critical Care 2011, 1(4):199-202.
个月内（N = 145 ），重症监护病房逗留> 48小时。
Strauss, Richard MD,Critical care medicine 2002, vol. 30, no8, pp. 1765-1771 (26 ref.)
结果
u 血小板计数下降超过30 ％ 是ICU患者死亡的独立危险因素 u 纠正血小板减少症可减少患者病死率 u 血小板降低，严重出血发生率和输血需求均显著增高。血小板计
5
患者分类
肝移植术后 脓毒症 创伤 中暑 合计
总例数
34 52 75 24 185
PLT<100×109 （%） 33（97.1） 24(45.45) 57(76) 13(54.17) 127(68.64)
PLT<5×109
23(67.64) 21(40.91) 30(40) 8(33.33) 88(47.56)
The Use Of Platelet Transfusions In The Intensive Care Unit and Impact On Platelet Count: A 30,000 Patient Registry Study
Blood October 21, 2013 vol. 122 no. 21 1154
血小板输注的适应症
血小板输注的阈值
没有其他危险因素的骨髓衰竭
10 x109/L
骨髓穿刺和活检
一般不推荐输注
腰椎穿刺和硬膜外麻醉
50 x109/L
胃镜和活检
50 x109/L
血管内导管插入（Insertion of
50 x109/L
indwelling endovascular catheters）
血小板制品
从全血中获得的血小板浓缩物：
富含血小板血浆法（PRP）
白膜法（BC）
对照研究显示两种制备方法对于储存超过7d的血小板浓缩物在 质量上没有差别。但新的研究证据显示，当血小板储存超过7d， BC法制备的浓缩血小板和保存液将影响输注后的血小板活力。
单采血小板
使用单采血小板减少了供者的数量，因而具有减少输血传播 感染，减少血小板同种异体免疫反应发生率的优势。与红细 胞在4℃保存不同，血小板应在22℃保存，因此需要注意与 血小板输注相关的细菌感染风险。
• 血小板计数的增量绝对值的计算：使用输血前24小时之内最接 近输血时间的血小板计数、输注之后4-24小时血小板计数，计 算两数差值。
• 2006年4月和2012年10月之间，33,222例ICU患者，其中包括 29,511（88.8％）非癌症患者。4,502（15.3％）在ICU期间接受 一个或多个血小板输注（N=4,690）; 31.9％为女性，平均年龄 69岁（IQR59-77）。以同时期住ICU的25,009非输血病人为对照 组，38.1％为女性，平均年龄为65岁（IQR52-76）。
血小板减少症的治疗措施
血小板输注 -减少微小出血的发病率 - 降低大量出血的发病率和死亡率 - 起效快，迅速提高血小板
弊
输注费用 可能感染血源性疾病 反复输注容易出现同种
异体免疫反应，导致输 注无效，尤其在ICU中 无效输注很常见
STEPHEN, et al. Volume 4 • 2001 Oncology Special Edition
大量失血后大量补液 血小板分布异常
门脉高压、脾功能亢进
u 1、某些病毒或细菌（比如金葡菌）对骨髓的直接抑制作用 u 2、某些治疗药物（比如磺胺）对骨髓的抑制作用 u 3、血小板参与炎症反应消耗增加 u 4、病毒和细菌对血小板的直接抑制作用
Shibazaki M, Nakamura M, Endo Y. Infect Immun.1996;64(12):52905294.
• 监控血小板输注结果常用的公式即血小板计数增加校正指数（CCI） 和血小板恢复百分率（PPR）作为RPT的判别依据。
患者百分比（%）
16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
4.10%
7.80%
14.60%
0～20
21～50
51～100
血小板最低值计数（x109/L） n=267
Biblioteka Baidu
u 国外文献报道，在ICU血小板小于100×109/L发生率23-41%， 血小板小于50×109/L发生率10-17%。
2012严重脓毒症和感染性休克指南
严重脓毒症患者，血小板计数小于10×109， 即使没有明显出血，也建议预防性血小板输注； 血小板计数小于20×109，如有明显出血风险， 建议预防性血小板输注；当活动性出血，手术或 者侵入性操作时，需要较高的血小板（大于 50000/毫升）。（2D）
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165-228.
• 研究背景：ICU中血小板减少症是危重疾病的常见并发症和出血 死亡的独立危险因素，然而在ICU血小板输注带来的PLT值增量 并不确定。
• 目的：研究在非肿瘤成人危重症中血小板输注频率，及血小板输 注对PLT值增量的效果。
• 方法：注册表数据库的分析，包括所有在ICU住院期间接受过一 次或多次血小板输注的≥18岁的患者（加拿大）。没有输注血小 板的ICU患者作为对照。
除此以外还有： DIC、血液病（包括噬血细胞综合征）、恶性肿瘤、肺栓塞、发热伴血 小板减少综合征、妊娠合并症、烧伤、小儿败血症、新生儿重度营养不良、新生儿宫内 感染、老年人消化道出血等
郑州大学人民医院，河南省人民医院中心ICU. 重症监护病房患者血小板 减少原因分析，临床分析与探讨. 2013 年07 月第07 期
J Infect. 2007. 55(2): 136-40 Anaesth Intensive Care. 2007. 35(6): 874-80
内容
u 重症患者血小板减少症（thrombocytopenia， TCP）的定义
u 重症患者血小板减少症的机制和危害 u 重症患者血小板减少症的治疗
重症患者血小板减少的机制
血小板破坏增加 免疫介导：ITP、DTP、病毒感染、输血、器官移植 非免疫介导：脓毒症、DIC、血栓性血小板减少性紫癜/
溶血尿毒综合征、HELLP综合征、心肺转流、巨大血管瘤 血小板产生减少
骨髓抑制、骨髓破坏、血小板生成素减少。常见于病毒 感染、放化疗后、肝病、造血系统疾病 稀释性血小板减少
感染相关重症患者血小 板减少该如何处理？
内容
u 重症患者血小板减少症（thrombocytopenia， TCP）的定义
u 重症患者血小板减少症的机制和危害 u 重症患者血小板减少症的治疗
重症患者血小板减少症的定义
定义：重症患者外周血小板计数小于100 ×109/L（ 国外定义为小于150 ×109/L ）
STEPHEN, et al. Volume 4 • 2001 Oncology Special Edition
输 注 次 数
输注无效发生率% Li Wentao, et al. Qingdao Med J , 2007;39(5): 356,356-356
一项涉及30000名非癌症ICU患者的血小板输注 调查表明，ICU的患者输注血小板没有显著提升其血 中血小板的数量。提示ICU患者输注可能不是提升血 小板的最佳方法。
数最低值是唯一的独立出血危险因素
内容
u 重症患者血小板减少症（thrombocytopenia， TCP）的定义
u 重症患者血小板减少症的机制和危害 u 重症患者血小板减少症的处理
治疗原发病 纠正内环境 输注血小板 药物处理
丙种球蛋白 糖皮质激素 肝素、乌司他丁 rhTPO（重组人血小板生成素）
• 输注前PLT中位数为87×109/ L（IQR59-131）和输注一个单位血 小板6.7小时（IQR5.1-9.8）后，PLT 增加的中位数为21×109/ L （IQR6-40）。有277（25.4％）的输注的PLT增加5×109/ L或更 低。 ICU输注血小板患者中562/4,690（12.4％）死亡；ICU期间 没有输注血小板中2,251/33,033（6.8％）死亡。
Endo Y, Nakamura M. Br J Pharmacol.1992;105(3):613-619. Katayama T, Ikeda Y, Handa M, et al. Circ Res. 2000;86(10):1031-1037..
u 出血风险增加 u 死亡率升高 u 住院时间延长 u 医疗费用增加 u 输血相关问题
• 在非肿瘤ICU患者，输注血小板是常见的血小板减少症的治疗 方式。中位数是升高2w。
• 许多患者输血后血小板计数没有明显的增加。
• 需要进一步研究来确定输血的临床效果（对死亡率的影响？）
• 血小板输注无效（refractoriness to platelet transfusion,RPT)：患者 接受充足治疗剂量的血小板输注后处于血小板治疗不应性状态，即 患者循环血液中血小板计数未见有效提高、临床出血表现未见明显 改善。
发生率（%）
80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
出血发生率（%） 患者死亡率（%）
48.7%
13.8%16.3%
20.5%
57.1% 33.3%
72.7% 54.5%
>100
51～100
21～50
0～20
血小板最低值计数（×109/L） n=267