郭向阳 危重病人的麻醉选择及管理策略

甲状腺功能减退
甲状旁腺功能减退 肾上腺皮质功能减退 糖尿病 (-) (-) 肾上腺皮质 危象
高渗性非酮症昏迷 酮症酸中毒
嗜铬细胞瘤 危象 类癌危象
(-) (-)
肾上腺髓质功能亢进 胰岛素瘤 类癌 舒血管肠肽瘤
(-)
(-)
中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉 中风、 心衰、 呼衰、 DIC 。。。。。。MH、横纹肌溶解
难点二：如何进行截骨矫形，选 择截骨部位
• 本例患者由于后凸十分严重，单一节段 PSO不能满足需要 • 两个节段的PSO风险成倍增加，需要极高 的手术技术 本例患者分别选择腰椎后凸中点（L3）和全 脊柱后凸最严重节段（T11）作为PSO节段 ，使矫形效率最大化 • 截骨矫形顺序：先L3再T11，稳定性更好 • 对每个节段截骨量的计算和对整体截骨矫
体外循环后 应用血管活性药
调节麻醉深度
调节灌注压
源自文库
调控容量
调控内环境
调控凝血
体外循环过程中
体外循环后
严重强直性脊柱炎后凸畸形
的手术矫形治疗
病例一
男，48岁，病历号：4668361 现病史：患者22年前无明显诱因出现腰痛，逐渐加重 ，自服止痛药可缓解。18年前出现腰背部后凸畸形， 逐渐加重，直立不能。长距离行走自觉双下肢乏力。 不能久坐，无憋气感 既往：高血压病10年，药物控制可
1923年
Waters设计来 回式CO2吸收 装置
1921年
Magill、 Rowvotham改 良气管内麻醉 术
1942年
Griffiths 和Johson将 肌松药应用 于临床
药物 技术 发展 疼痛 医学 发展
>
Nieman发 现了可卡 因
1853年
1973年
John Bonic国际疼痛研究联合会，开创了疼痛医学 Bonica同时将硬膜外阻滞技术应用于分娩镇痛
• • • • • 后凸畸形严重，矫形手术难度高、风险大 如何进行截骨矫形，选择截骨部位 手术和麻醉体位摆放 麻醉插管和术中管理 矫形手术对心血管系统的潜在影响
难点一：后凸畸形严重，矫形手 术难度高、风险大
• 后凸严重而僵硬，强直性脊柱炎骨的脆性 增加，矫形过程中易于出现意外骨折 • 经椎弓根截骨闭合矫形（PSO） 是获得强直性脊柱炎后凸矫形的有效方法 神经在截骨和矫形过程中受损风险较高，尤 其是在胸段 • 大血管受损的风险
多节段创面大；出血量大；术中控制血压？
缓慢发生的大量气栓？
最终气体在肺部被过滤、没有进入体循环？
快速完成手术，盐水冲洗，客观上有益于气栓
转归？
肺气栓 （PULMONARY AIR EMBOLISM）
由静脉空气栓塞（Venous air embolism, VAE）引起的肺栓塞
• Diagnosis and Treatment of Vascular Air Embolism. Anesthesiology 2007; 106:164–77 • PULMONARY AIR EMBOLISM. J Clin Monit 2000; 16: 375^383
思维方式、个人能力？？？ 探索性、个体化！
选择您最熟悉的麻醉方式？？ 统计学（数学）≠≠ 医学
麻醉安全及其相关因素？
Morton实施第一例乙醚麻醉 (1846.10.16）
哈佛大学麻省总院成立200年住院患者死亡率趋势图
1860年
1872年
Gre水合氯 醛，全身麻 醉产生
1898年
Bier蛛网 膜下腔阻 滞
强心、利尿
处理原则
处理难点
瘤体切除前降压、控制心率 调控体外循环前后凝 血功能、血管床张力 瘤体切除后升压、扩容 防止循环剧烈波动 围术期心功能的保护
嗜铬细胞瘤切除前 快房颤
嗜铬细胞瘤切除后体外循环开始前 体循环压降低
低氧血症
调控血糖
肺动脉高压
调节凝血功能
嗜铬细胞瘤切除前
体外循环过程中
嗜铬细胞瘤切除后体外循环开始前
• 1988年以后：手术并发症和死亡率逐渐降低 • 严重并发症包括： 1、术后双下肢全瘫或不全瘫：
下肢无力，膀胱功能受损：Thomas Kiaer. Eur Spine J (2010) 19:57–64. 截瘫：姚长海. 中国脊柱脊髓杂志, 1995, 5: 8-10. 下肢不同程度麻木无力：Jaffray D. Clin Orthop 1992;279:122–7.
Lazennec JY. Eur Spine, J 1997;6:222–32. Van Royen BJ. J Bone Joint Surg [Br] 1995;77:117–21.
2、术中大血管损伤: Camargo FP. Clin Orthop, 1986;208: 157–67.
手术难点
我国差距
86年
1893年
伦敦麻醉 医学会
74年
1905年
59年
1922年
？？？？
1927年
美国成立了 麻醉学会
组织 > 制度 发展
Ralph Waters全面推进麻醉学医教研发展，并 出版《麻 醉与镇痛》 建立和推行四年住院医生培训制度，被公认 杂志 为麻醉教育的教父
1933年
1966年
John Lundy Henry K. Beecher在《新英格兰医学杂志》上发表论文批判医学 建立第一 实验中的不道德不规范操作，促进了人体试验和知情同意相关 个血库 规则的完善。
共同决定手术方案，与家属谈话签字 麻醉科组织文献学习、咨询相关专家、科内讨论 决定麻醉方案、准备相关用品
疑难病例手术流程
麻醉科麻醉 泌尿科仰卧位开腹行嗜铬细胞瘤切除 心外科开胸体外循环下行二尖瓣置换术 关胸后泌尿科关腹 术毕入ICU
围术期麻醉管理难点
手术类型
术前准备
嗜铬细胞瘤切除
降压、扩容
二尖瓣置换
肺气栓 （PULMONARY AIR EMBOLISM）
• 多由静脉气栓而来
• 真实的发病率未知
• 正常情况下，肺部气血屏障正如滤器，滤过血 管内气体，所以许多气栓没有临床症状
• 致命性的血栓： 气栓量大，气体进入血管速度过快，进入 动脉系统，导致冠脉栓塞
气栓量大，在右心室形成气锁，使右室流 出道完全梗阻
老龄化、合并系统疾病、法律意识 治疗期望值、变态人格 病人（品德、对医学的了解程度……)
麻醉源性
外科医师关注的是局部病变?
麻醉医师（素质、技能、沟通交流）
医生 轮转 多个 地点
物品
术前控制合并系统疾病
(-) 甲状腺危象 垂体功能亢进 垂体功能减退
(-)
垂体危象
甲状腺功能亢进
甲状旁腺功能亢进 肾上腺皮质功能亢进
矢状位平衡线
通过剪影的方法， 计算达到矢状位平 衡时每个节段的截 骨矫形量
T11
40º
60º L3
难点三：手术和麻醉体位摆放
• 术前带患者试俯卧位手术床体位 • 麻醉插管困难：侧卧位气管插管 • 手术体位摆放由骨科医师、麻醉医师和手术室 护士共同参加，持续45min
难点四：麻醉术中管理
• 气管插管困难：颈椎固定，颞下颌关节受累 解决方式：侧卧位插管 • 肺气栓风险：俯卧位，脊柱后凸，腹部压力减低， 手术野与右心房间的压差 解决方式：适度增加液体负荷，维持中心静脉压不 低于10cm水柱，避免使用N2O，加强监测，气栓 出现之后的紧急应对措施 • 术中大量出血 解决方式：自体血回输，控制性降压，及时输血 • 血流动力学管理：起搏器植入、术中有创动脉压监 测、心电图监测
正常胸椎 后凸角: 20º -40º ， 正常腰椎 前凸角: 33º -79º
诊断
• 强直性脊柱炎性脊柱后凸畸形 • 高血压病
就诊目的
• • • • 矫正畸形 恢复直立功能 恢复平视功能 重拾自信和尊严
术前准备
• 完善各项检查 • 肺功能：中度限制性通气障碍 • 全院查房讨论：参加者包括骨科、麻醉科 、手术室、ICU、心内科、呼吸科 • 全科查房讨论：制定手术方案 • 带患者试俯卧位手术床体位
手术
• 后路经T11、L3椎弓根截骨，闭合矫形， T4-S1固定融合术
T11 PSO：矫形40º L3 PSO：矫形60º
手术前后大体像对比
颌眉角：
术前90º
术后0º
身高：
术前1.18m 术后1.65m
术后视频
术后X线
手术前后X线对比
矢状位失衡：术前280mm 术后35mm
胸腰椎后凸：术前115º
病
• 男、57岁
例
• 2004年：阵发性高血压、心衰、呼吸困难 、双下肢水肿 • 2008年：诊断为嗜铬细胞瘤 • 入院：快房颤、左心功能不全、糖尿病 • 心外科会诊：二尖瓣重度关闭不全、肺动脉重度高压
疑难病例处理流程
泌尿科首诊 心外科会诊、转科、组织全院会诊
医务处
心外科
泌尿科
麻醉科
心内科
内分泌
危重病人的麻醉选择及管理策略 个体化麻醉思考
北京大学第三医院麻醉科 郭向阳
共识、指南 VS挑战 医学之复杂、多样
重要脏器功能严重受损— 失代偿？？？ 无大样本临床总结及经验！
缺乏“循证医学”证据！ 重大手术— 巨大肿瘤、重度畸形？？？
多数在RCT研究的排除标准之列！ 软、硬件 系统 配置？？？ 没有标准、参照群体！
>
Simpson发明无痛分娩技术
重症 医学 发展
1950s
>
Bjrn Aage Ibsen建立了 世界上第一个 外科ICU
Peter Safer CPR之父
Safer于1958 年建立美国 第一个ICU
John Severinghaus 发明了血气分析
Laborut1951年发 明了“人工冬眠” 技术
麻醉风险多源性 与 麻醉管理
复杂手术 外科源性 传统手术方式改变 危重病人增加 微创、介入
科学+人文（哲学） =医学 =艺术 外科治疗模式改变 日间手术、快速周转
外科医生（品质、技能、风险意识…..)
病人源性
麻醉医师=艺术家
高风险性(隐匿性、突发性、依赖性、多变性…) 麻醉相关医疗资源的配置（环境、设备、人员） 病人 转运
呼吸回路堵塞？ 肺血管扭曲或痉挛？
Spinal Shock？ 气胸？
肺气栓？
• 与手术医师沟通， 快速关闭伤口后氧饱和度迅速回升至100% 整个过程中心率血压维持尚平稳 • 听诊 呼吸音清晰对称 • 气道压恢复正常 • 呼气末CO2分压30mmHg • 安返ICU
可能的解释
手术野与右心房之间压力梯度存在
难点五：矫形手术对心血管系统 的潜在影响
• 强直性脊柱炎可能累及主动脉内膜、二尖 瓣、心脏传导系统，有心梗风险 解决方式：术前超声心动图、心电图检查， 起搏器植入、术中有创动脉压监测、心电 图监测 • 胸腹腔大血管迂曲变形，钙化，矫形时大 血管易于产生损伤 解决方式：短缩性矫形 防止牵张
病例二
• 45岁、女性 • 主诉：胸腰背部畸形30余年
术中低氧血症
• 术中两侧截骨结束，钛棒与螺钉拧紧矫正后凸畸 形时，发生渐进性低氧血症，SpO2持续下降，最 低至30%、ETCO2:10mmHg、PaCO2 :45mmHg
气道压增高：40mmHg、BP：30\10mmHg
• 术中低氧血症原因？？？
• 发生了什么?
• 该检查什么?
• 该怎么做?
查体：脊柱后凸明显，感觉正常，肌容积 肌张力正常，四肢肌力正常、生理反射对 称引出、病理征阴性 患者为个体经营者，严重畸形对其事业影 响很大，迫切需要治疗
术前大体像
颌眉角90º 身高1.18m
术前X线
矢状位正向失衡280mm
术前CT：T1-S1后凸角115º
胸椎后凸95°
腰椎后凸20°
术后20º
总结
• 该手术为超高难度手术 • 国内外罕有报道，为近年来强直性脊柱炎 后凸最为严重的病例之一 • 尚无成熟的手术经验和术式规范 • 术中和围手术期尚有多项问题有待解决
强直性脊柱炎后凸矫形是 高风险手术
• 1988年以前：手术并发症44% ，死亡率17%
浦门操. 整形外科と灾害外科, 1988, 37: 718.
腰段：15cm长手术疤痕
胸腰段后凸畸形、后凸角度约140度
右足缺失、支具固定 双下肢肌力及感觉正常
麻醉管理
诱导：异丙酚100 mg 分次、舒芬太尼25ug
2%利多卡因喷喉、未使用肌肉松弛剂
维持：异丙酚150-300mg/h静脉泵入维持 持续泵入瑞芬太尼 间断静注舒芬太尼监测：ABP、EKG、 SpO2、ETCO2
35年前行腰部肿物切除后出现脊柱后凸、逐渐加重
• 既往
28年前行腰骶部肿物切除术
26年前因右足感染行右足截肢
同年又行右足矫形术
• 无药物过敏史、无高血压、糖尿病、冠心病史 • 否认家族遗传病史
术前查体
T：36.8、P：81bpm、Bp120/70mmHg、BW45kg
神清语利、双肺呼吸音清、心前区听诊未闻及杂音