锁定钢板内固定及植骨治疗桡骨远端不稳定骨折

锁定钢板内固定及植骨治疗桡骨远端不稳定骨折

发表时间：2013-05-17T14:39:19.827Z 来源：《中外健康文摘》2013年第11期供稿作者：刘耿超林国发陈晓峰

[导读] 大部分稳定型的患者可以采用保守治疗方式，不稳定型的患者通过各种内外固定方式来恢复桡骨远端的稳定性。

刘耿超林国发陈晓峰 (广东省普宁华侨医院外五科 515300)

【中图分类号】R683 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)11-0221-02

【摘要】目的探讨锁定钢板内固定或加用植骨治疗桡骨远端不稳定骨折的临床效果、可行性、注意点和并发症。方法回顾性选择我院2009年1月～2012年5月期间，96例桡骨远端不稳定骨折(新鲜)手术治疗的患者，38例患者存在明显骨缺损，并因为缺损而影响复位稳定，采用自体骨填充骨缺损区域，并用锁定钢板内固定。58例患者单纯用锁定钢板内固定。结果对96例患者术后随访9～20个月，平均12个月。根据Cooney腕关节功能评价：优52例，良34例，可9例，差1例，优良率为89.58 %。结论锁定钢板内固定及植骨治疗桡骨远端不稳定骨折具有固定可靠，安全，且有利于早期功能锻炼，能提高桡骨远端不稳定骨折的治疗效果，腕关节功能得到最大恢复。

【关键词】桡骨骨折骨折固定术内植骨锁定加压钢板

桡骨远端骨折在上肢骨折中最常见，多发于中老年女性[1]。大部分稳定型的患者可以采用保守治疗方式，不稳定型的患者通过各种内外固定方式来恢复桡骨远端的稳定性，但其中高能量致伤和骨质疏松的患者，桡骨远端骨折严重粉碎，关节面塌陷，松质骨压缩，骨缺损较大。笔者对我院自2009年1月～2012年5月的96例桡骨远端不稳定骨折患者采用植入自体骨填充缺损区域，加锁定钢板内固定术或单纯采用锁定钢板内固定术，均取得了较好的治疗效果。

1. 临床资料与方法

1.1一般资料

本组男24例，女72例，年龄20～81岁。致伤原因：跌伤66例，高处坠落伤19例，交通伤11例。按AO/ASIF的分类方法[2]，B1型18例，B3型37例，C1型3例，C2型36例，C3型2例，58例单独使用锁定钢板内固定治疗，38例使用锁定钢板内固定加植骨治疗。

1.2手术指征

B型和C型桡骨远端骨折的手术指征为[3]：高能量损伤；复位后再移位；关节面粉碎，台阶移位或缝隙；干骺端粉碎骨折或骨缺损；掌侧支撑丧失并移位；下尺桡关节对位不良。对于B1型、B3型、C1型选择切开复位锁定钢板内固定。对于C2型及C3型骨折，选择切开复位锁定钢板内固定加植骨治疗。

1.3手术方法

患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，根据骨折情况选择掌侧或背侧切口，但掌侧入路更常用，对于不太复杂的骨折采用Henry切口的远端部分，经桡侧腕屈肌键间隙进入，向尺侧牵开桡侧腕屈肌腱和桡动脉，显露旋前方肌，将旋前方肌自桡侧纵行切断翻向尺侧。注意勿损伤桡动脉。若骨折复杂，采用尺侧神经血管束与指深屈肌之间的切口，注意勿损伤正中神经掌皮支。对于C型骨折，有时采用背侧入路，避开桡神经浅支，于桡侧腕长、短伸肌键与拇长伸肌腱之间进入。暴露骨折端后，牵引恢复桡骨原有长度，在直视下经关节外进行复位，恢复掌倾角和尺偏角。对于桡骨远端短缩、塌陷明显，复位后呈现骨缺损空腔，且不能保持复位后桡骨远端稳定状态，将自体髂骨植入缺损区，从而恢复桡骨远端原有的长度和关节面的完整。放置好锁定钢板并完成锁定螺钉的置入。

1.4术后处理

术后根据患者情况可使用1～3天的抗生素，可以辅以止痛和脱水治疗，固定稳固的患者，术后开始进行腕关节被动功能训练，并主动活动指间关节及掌指关节，术后3～5天进行腕关节主动功能锻炼，术后2周行前臂旋转锻炼。术后2个月内每2周复查，摄X线片。

2. 结果

本组96例均获得随访，时间9～20个月，平均12个月。所有骨折均愈合。根据Cooney腕关节功能评分系统[4]评价结果优52例，良34例，可9例，差1例，优良率为89.58%。切口无一例感染，均一期愈合。并发症包括术后有2例患者出现正中神经和桡神经返支支配区感觉麻木，经保守治疗后症状消失，有3例骨性关节炎，有疼痛症状的3例，均为轻度疼痛。腕关节功能受限1例，功能障碍导致患肢日常活动稍受限。

3. 讨论

桡骨远端骨折是前臂骨折中最常见的损伤，桡骨远端骨折中复位不满意或复位后再移位的病例大部分为不稳定骨折。桡骨远端的不稳定骨折对腕关节功能影响极大，手术目的是在尽可能保护骨折块血运，减少支持韧带破坏的基础上争取最佳的解剖复位并维持固定，将其对腕关节功能的影响减少至最低。桡骨远端不稳定骨折中累及关节面的完整性和伴有较明显的短缩、压缩，骨量丢失的患者约占65%以上[5]。桡骨远端存在特有的解剖结构，正常时桡骨远端的关节面掌倾角约9°～20°，尺偏角约20°～35°，桡骨茎突在尺骨茎突以远约10～

12mm处[6]。

在治疗桡骨远端不稳定骨折中最重要的是：1术中恢复其解剖结构即恢复桡骨与尺骨的相对长度，保持关节面平整，掌倾角及尺偏角的恢复。2恢复并保持这种稳定性直到骨折愈合。3允许承载纵向负荷，早期活动。对于骨量丢失不大，笔者通过术中恢复解剖结构后单纯用锁定加压钢板内固定可以使桡骨远端得到支撑，从而使桡骨远端的整体稳定性基本得到恢复，这样的病例能早期功能训练，术后功能恢复是比较好的。对于C2和C3型骨折，这部分病例桡骨远端破坏极其严重，由于损伤暴力较大或骨质疏松严重，桡骨远端破坏，骨量丢失量大，因此常出现桡骨远端严重的短缩，掌背侧皮质严重粉碎，复位后形成较大的骨缺损空腔，不能恢复支撑，维持长度，且桡骨远端粉碎严重或骨质疏松，粉碎的骨块无法为钢板提供足够的支撑或是无法保证桡骨的相对长度时，单纯锁定钢板内固定治疗术后仍有再移位及畸形愈合的可能。同时也不能承载功能训练的纵向负荷要求，术后不能早期开展功能训练。笔者选择植入自体骨填充桡骨远端缺损形成的空腔，恢复桡骨远端的长度和对远端关节面支撑，维持关节复位后的稳定，同时用锁定钢板固定，术后才能尽早开始腕关节功能训练，以其较快、较好地恢复功能。

术后在随访中发现96例患者中出现以下并发症：正中神经掌皮支和桡神经返支支配区感觉麻木，腕关节尺侧痛，腕关节功能受限等。正中神经掌皮支和桡神经返支支配区感觉麻木2例，术中无正中神经和桡神经的锐性切割伤，考虑为术中钝性牵拉所致，给予保守治疗，术后3个多月症状消失。术后13个月3例患者残存轻度腕关节尺侧痛，考虑有可能由原始暴力对三角纤维软骨复合体等腕周软组织损伤。本组术后