肺血栓栓塞症的诊断与治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院

北京呼吸疾病研究所

邝土光

名词与定义

⏹肺栓塞（pulmonary embolism, PE）

⏹肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）

⏹肺梗死（pulmonary infarction, PI）

⏹深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）

⏹静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）

⏹PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别

流行病学情况

⏹发病率

–美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万人

–法国：年发病数> 10万

–英国：住院PTE 6.5万/年

–阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位

流行病学情况

•临床误诊与漏诊情况

–漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％

–阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%

–国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）

–国外报道本病生前诊断率不到50%

–国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。–据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。

流行病学情况

⏹临床治疗情况分析

–不治疗PTE死亡率25％－30％；

–经治疗死亡率可降至2％－8％。

静脉血栓形成的危险因素

⏹静脉血栓形成三要素：

---血液淤滞

---血液高凝

---内膜损伤

但也有6%找不到易患因素。

静脉血栓形成的危险因素

⏹原发性：遗传变异引起

–V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等

⏹继发性

–年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。

–血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT

–心肺疾病，特别是房颤、心衰。

静脉血栓形成的危险因素

–创伤：15%创伤并发肺栓塞。

–肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。

–手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。

–某些疾病：胶原病（白塞病、SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）

应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识

病理与病理生理

⏹PTE的血栓来源

–下腔静脉径路：最多见

–上腔静脉径路：有增多

–右心腔

⏹栓塞部位

–单侧

–双侧

⏹肺梗死少见

对肺循环血流动力学的影响

⏹机械阻塞对肺动脉压的影响

–阻塞20-30% : PAP开始升高

–阻塞30-40% : MPAP >30mmHg MRVP开始升高

–阻塞40-50% : MPAP >40mmHg LREDP升高

–阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压

–阻塞>85% : 出现“断流”征，猝死

⏹神经体液因素对肺循环的影响

•反射机制

–肺血管反射：导致急性右心衰竭

–肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止

–肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死

–肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭

⏹神经体液因素对肺循环的影响

•体液因素

–栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。

由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。

对肺及呼吸功能的影响

⏹肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。

⏹通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。

⏹表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。

影响氧合与二氧化碳排除

临床表现

⏹临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。

症状——非特异性

⏹呼吸困难/ 气促/ 劳力性气促

⏹胸痛

⏹咯血

⏹晕厥

⏹休克----肘静脉压监测的重要性

⏹烦躁不安、惊恐

⏹其他，深静脉血栓表现等

体征

呼吸/ 肺部体征

⏹呼吸频率增加

⏹紫绀

⏹细湿罗音，哮鸣音

⏹胸膜炎/ 胸水的体征

胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间

血性胸水时提示肺梗塞

⏹肺野血管杂音

⏹肺实变/ 肺不张征

心血管体征

⏹心动过速

⏹右心扩大征

⏹肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂

⏹收缩期喷射性杂音

⏹三尖瓣返流性杂音

⏹右心室奔马律

⏹颈静脉怒张和肝颈返流征/ 肝大/ 下肢水肿

深静脉血栓的相应体征

肺栓塞的转归

⏹肺梗塞区出血、水肿、坏死，1～2周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化

⏹肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果

⏹在一份1～7年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。

动脉血气分析

⏹低氧血症

⏹低碳酸血症