系统性红斑狼疮与感染
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12
真菌感染的构成
其它 百分比
5%
皮肤 13%
烟 曲 甲 隐球菌
百分比
霉癣、 3%
4%皮癣
13%
黑曲霉 1%
下呼吸 道 30%
口腔黏 膜 52%
白色假 丝酵母
20%
未分类 59%
谭震等 实用医学杂志２０１５年第３１卷第１３期 13
真菌感染易感因素分析
14
SLE侵袭性真菌感染
Ye S, et al.
SLE伴感染的诊治
1
内容
• SLE生存分析 • SLE感染危险因素 • 常见感染
– 细菌（肺炎链球菌、沙门氏菌、克雷伯菌、结核菌、 机会感染）
– 病毒（细小病毒B19、CMV、HBV）
• 感染和SLE活动的鉴别 • 感染影响SLE的机制 • SLE感染的治疗
2
感染是SLE重要死亡原因
• 9547例患者，平均随访8.1年。 标准化死亡率(SMR) 如下：心脏疾病(1.7)、非霍奇金淋巴瘤(2.8)、肺癌 (2.3)、感染(5.0)，尤其是肺炎(2.6)、肾脏疾病(7.9)。
其他
4Βιβλιοθήκη Baidu
真菌
35
其他部位
5
3.8
白假丝酵母菌
26
热带假丝酵母菌
4
合计
曲霉菌属
3
133
100.0
其他
2
结核分枝杆菌
4
合计
148
构成比（%）
43.2 16.2 7.4 6.8 5.4 7.4 30.4 11.5 10.1
3.4 2.7 2.7 23.7 17.6 2.7 2.0 1.4 2.7 100.0
15
病毒感染
• 报道最多的病毒感染是细小病毒B19和CMV感 染。
• HPV-B19感染临床表现类似SLE活动，有发热、 关节受累、皮肤表现、肝脾淋巴结肿大、浆膜 炎、肾累及和脑损害，血细胞减少常见。血清 学可有抗dsDNA、RNP、Sm、SSA/SSB、 ACA/beta2-GP1抗体升高。
• 408例SLE，平均随访11年，144(35%)例死亡。主要 死因为活动性狼疮(34%)、感染(22%)、心血管疾病 (16%)和癌症(6%)。
• 前瞻性研究1000例患者随访10年。最常见的死因是 活动性SLE(26%)、感染(25%)和血栓形成(26%)。
Bernatsky S, et al. Arthritis Rheum. 2006;54(8):2550. Ward MM, et al. Arthritis Rheum. 1995;38(10):1492. Cervera R,et al. Medicine (Baltimore). 2003;82(5):299.
Wang Z,et al. Medicine (Baltimore). 2015 May;94(17):e794
4
感染危险因素
5
感染与治疗SLE药物
• 严重感染最常由免疫抑制治疗所致。 • 接受糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗的患者风
险大，特别是WBC<3000/μL和/或使用大剂量 糖皮质激素时。 • 淋巴细胞减少(＜1000/μL)可能是独立危险因 素。 • 激素增加10mg，严重感染风险增加11倍。 • 羟氯喹是感染的保护因素。
Ruiz-Irastorza G, et al. Arthritis Research & Therapy 2009;11:R109
6
细菌感染—肺炎链球菌
• SLE感染更常见、更严重，占细菌感染618%。
• SLE补体C3b/iC3b对肺炎链球菌的调理作用 明显减弱。
– Goldblatt F, et al. Rheumatology (Oxford) 2009;48:1498–501.
8
细菌感染—克雷伯杆菌
• SLE克雷伯杆菌菌血症14天生存概率降低。 • 感染克雷伯杆菌的SLE血清中有高滴度的常
见抗ds-DNA独特型。可能与细菌多克隆活 化的非特异性刺激有关，也可能是自身抗 体和抗克雷伯杆菌抗体的独特的交叉反应 触发的特异刺激。
9
细菌感染—结核杆菌
• SLE结核感染率5%-30%。 • 特征不同于普通人群：肺外结核多、肺内
11
SLE伴感染的部位及菌群分析
病原菌
株数
感染部位
感染例次 构成比（%） 革兰阴性菌
64
大肠埃希菌
24
呼吸道
鲍曼不动杆菌
11
57
42.9
铜绿假单胞菌
10
肺炎克雷伯菌
8
泌尿系
其他
30
22.5
革兰阳性菌
11 45
金黄色葡萄球菌
17
皮肤黏膜
22
16.5
凝固酶阴性葡萄球
15
菌
屎肠球菌
5
血液
粪肠球菌
4
19
14.3
3
1995-2013中国SLE生存分析
• 5个生存研究，4469例SLE患者，380例死亡病 例。
• 36个死亡原因研究，超过20000例SLE患者， 2179死亡病例。
• 5年生存率94%，10年生存率89%。 • 前4位死亡原因：感染 (33.2%), 肾累及 (18.7%),
狼疮脑病、(13.8%), 心血管疾病 (11.5%)。 • 死亡原因的差异：激进的治疗和种族差异
结核广泛、复发率高（即使用INH预防）。 • 台湾3000例SLE，19例21次结核感染，10例
肺结核，11例肺外结核（关节、皮肤和内 脏器官），发热和咳嗽是最常见表现。
– Hou CL, et al. Clin Rheumatol 2008;27:557–63.
10
机会性感染
• 李斯特菌、奴卡氏菌、念珠菌、隐球菌脑膜炎、耶氏肺 孢子虫肺炎、侵袭性曲霉菌感染在SLE都有报道。
7
细菌感染—沙门氏菌
• 由于脾功能缺陷和调理作用减弱，SLE更易感 染沙门氏菌。
• 狼疮活动、慢性肾衰和免疫抑制剂使用者易感 染沙门氏菌。
• 感染可以表现为菌血症，无感染灶，甚至不发 热。死亡病例伴有感染性休克和狼疮活动导致 的主要器官衰竭（肾脏）。
– Tsao CH, et al. J Rheumatol 2002;29:1214–8. – Lim E, et al. Lupus 2001;10:87–92.
• 念珠菌感染在激素和细胞毒药物治疗SLE最常见，侵袭 真菌感染少见但常致命。
• 奴卡氏菌感染见于激素治疗SLE，肺炎和脑脓肿是最常 见表现。
• SLE活动是机会感染主要危险因素。 • 真菌感染前小剂量激素或真菌感染后大剂量激素死亡率
更高。
– Cuchacovich R, et al. Rheumatic Disease Clinics of North America 2009;35:75–93.
真菌感染的构成
其它 百分比
5%
皮肤 13%
烟 曲 甲 隐球菌
百分比
霉癣、 3%
4%皮癣
13%
黑曲霉 1%
下呼吸 道 30%
口腔黏 膜 52%
白色假 丝酵母
20%
未分类 59%
谭震等 实用医学杂志２０１５年第３１卷第１３期 13
真菌感染易感因素分析
14
SLE侵袭性真菌感染
Ye S, et al.
SLE伴感染的诊治
1
内容
• SLE生存分析 • SLE感染危险因素 • 常见感染
– 细菌（肺炎链球菌、沙门氏菌、克雷伯菌、结核菌、 机会感染）
– 病毒（细小病毒B19、CMV、HBV）
• 感染和SLE活动的鉴别 • 感染影响SLE的机制 • SLE感染的治疗
2
感染是SLE重要死亡原因
• 9547例患者，平均随访8.1年。 标准化死亡率(SMR) 如下：心脏疾病(1.7)、非霍奇金淋巴瘤(2.8)、肺癌 (2.3)、感染(5.0)，尤其是肺炎(2.6)、肾脏疾病(7.9)。
其他
4Βιβλιοθήκη Baidu
真菌
35
其他部位
5
3.8
白假丝酵母菌
26
热带假丝酵母菌
4
合计
曲霉菌属
3
133
100.0
其他
2
结核分枝杆菌
4
合计
148
构成比（%）
43.2 16.2 7.4 6.8 5.4 7.4 30.4 11.5 10.1
3.4 2.7 2.7 23.7 17.6 2.7 2.0 1.4 2.7 100.0
15
病毒感染
• 报道最多的病毒感染是细小病毒B19和CMV感 染。
• HPV-B19感染临床表现类似SLE活动，有发热、 关节受累、皮肤表现、肝脾淋巴结肿大、浆膜 炎、肾累及和脑损害，血细胞减少常见。血清 学可有抗dsDNA、RNP、Sm、SSA/SSB、 ACA/beta2-GP1抗体升高。
• 408例SLE，平均随访11年，144(35%)例死亡。主要 死因为活动性狼疮(34%)、感染(22%)、心血管疾病 (16%)和癌症(6%)。
• 前瞻性研究1000例患者随访10年。最常见的死因是 活动性SLE(26%)、感染(25%)和血栓形成(26%)。
Bernatsky S, et al. Arthritis Rheum. 2006;54(8):2550. Ward MM, et al. Arthritis Rheum. 1995;38(10):1492. Cervera R,et al. Medicine (Baltimore). 2003;82(5):299.
Wang Z,et al. Medicine (Baltimore). 2015 May;94(17):e794
4
感染危险因素
5
感染与治疗SLE药物
• 严重感染最常由免疫抑制治疗所致。 • 接受糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗的患者风
险大，特别是WBC<3000/μL和/或使用大剂量 糖皮质激素时。 • 淋巴细胞减少(＜1000/μL)可能是独立危险因 素。 • 激素增加10mg，严重感染风险增加11倍。 • 羟氯喹是感染的保护因素。
Ruiz-Irastorza G, et al. Arthritis Research & Therapy 2009;11:R109
6
细菌感染—肺炎链球菌
• SLE感染更常见、更严重，占细菌感染618%。
• SLE补体C3b/iC3b对肺炎链球菌的调理作用 明显减弱。
– Goldblatt F, et al. Rheumatology (Oxford) 2009;48:1498–501.
8
细菌感染—克雷伯杆菌
• SLE克雷伯杆菌菌血症14天生存概率降低。 • 感染克雷伯杆菌的SLE血清中有高滴度的常
见抗ds-DNA独特型。可能与细菌多克隆活 化的非特异性刺激有关，也可能是自身抗 体和抗克雷伯杆菌抗体的独特的交叉反应 触发的特异刺激。
9
细菌感染—结核杆菌
• SLE结核感染率5%-30%。 • 特征不同于普通人群：肺外结核多、肺内
11
SLE伴感染的部位及菌群分析
病原菌
株数
感染部位
感染例次 构成比（%） 革兰阴性菌
64
大肠埃希菌
24
呼吸道
鲍曼不动杆菌
11
57
42.9
铜绿假单胞菌
10
肺炎克雷伯菌
8
泌尿系
其他
30
22.5
革兰阳性菌
11 45
金黄色葡萄球菌
17
皮肤黏膜
22
16.5
凝固酶阴性葡萄球
15
菌
屎肠球菌
5
血液
粪肠球菌
4
19
14.3
3
1995-2013中国SLE生存分析
• 5个生存研究，4469例SLE患者，380例死亡病 例。
• 36个死亡原因研究，超过20000例SLE患者， 2179死亡病例。
• 5年生存率94%，10年生存率89%。 • 前4位死亡原因：感染 (33.2%), 肾累及 (18.7%),
狼疮脑病、(13.8%), 心血管疾病 (11.5%)。 • 死亡原因的差异：激进的治疗和种族差异
结核广泛、复发率高（即使用INH预防）。 • 台湾3000例SLE，19例21次结核感染，10例
肺结核，11例肺外结核（关节、皮肤和内 脏器官），发热和咳嗽是最常见表现。
– Hou CL, et al. Clin Rheumatol 2008;27:557–63.
10
机会性感染
• 李斯特菌、奴卡氏菌、念珠菌、隐球菌脑膜炎、耶氏肺 孢子虫肺炎、侵袭性曲霉菌感染在SLE都有报道。
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细菌感染—沙门氏菌
• 由于脾功能缺陷和调理作用减弱，SLE更易感 染沙门氏菌。
• 狼疮活动、慢性肾衰和免疫抑制剂使用者易感 染沙门氏菌。
• 感染可以表现为菌血症，无感染灶，甚至不发 热。死亡病例伴有感染性休克和狼疮活动导致 的主要器官衰竭（肾脏）。
– Tsao CH, et al. J Rheumatol 2002;29:1214–8. – Lim E, et al. Lupus 2001;10:87–92.
• 念珠菌感染在激素和细胞毒药物治疗SLE最常见，侵袭 真菌感染少见但常致命。
• 奴卡氏菌感染见于激素治疗SLE，肺炎和脑脓肿是最常 见表现。
• SLE活动是机会感染主要危险因素。 • 真菌感染前小剂量激素或真菌感染后大剂量激素死亡率
更高。
– Cuchacovich R, et al. Rheumatic Disease Clinics of North America 2009;35:75–93.