一例肠瘘患者的护理查房

护理评价： 负压引流期间保持负压吸引通畅

2013-08-10护理问题6：
潜在并发症：腹腔感染 护理目标： 住院期间护理人员能够及时发现患者出 现并发症并报告医生

护理措施： 1、加强病情观察：生命体征，引流等 2、加强腹部伤口和引流管的护理 3、及时查看各项辅助检结果（血常规、生 化） 4、按需换药，倾听病人主诉

护理评价： 患者暂未出现新的并发症
患者现况 引流液收集良好，皮肤完整
知识小链接
简易密闭式低负压吸引的制作方法
评估伤口、换药物品准备
碘伏生理盐水清洗伤口
测量伤口
修剪吸痰管 湿纱布或银离子油纱包裹吸痰管
干纱布覆盖
3M透明膜固定后，连接负压
连接吸引器持续低负压吸引
必要时可以腹带保护切口 根据伤口渗液情况换药
2013-08-10护理问题5：
引流效能降低可能： 与负压吸引时粪液残渣堵塞吸引管导致引 流管不畅有关 护理目标： 负压引流期间保持引流管吸引通畅，保持周 围皮肤干燥

护理措施： 1、告知患者负压引流的作用，注意事项， 嘱其吸引期间不得下床 2、妥善固定 3、及时倾倒 4、密切观察，保持有效的负压吸引
一例结肠癌患者的 护理查房
患者信息
姓 性 年 民 婚 名 别 龄 族 姻 李世涛 男 81岁 汉 已婚 江苏 职 工 单 住 业 作 位 址 离退休 无
江苏省响水县灌河中 路20号
患者本人 30床 2013-08-09 11:20
供史者 床 转 时 号 入 间
出生地
现病史

右输尿管肿瘤术后两年

诊断

1、右输尿管肿瘤术后；膀胱肿瘤术后；左输尿 管皮肤造口术后； 结肠造瘘术后 2、肠瘘（距回盲瓣40cm）

护理问题
2013-08-09护理问题1：
皮肤完整性受损的危险： 与瘘口分泌物刺激皮肤有关
护理目标： 患者一周内皮肤受损程度减轻

护理措施： 1、收集好大小便，避免浸渍 2、做好尿路造口和肠造口及周围皮肤的护理 3、使用皮肤保护粉和皮肤保护膜保护瘘口周围 皮肤 4、做好患者心理护理
定时查看负压表 ,使中心负压值维持在 70-120mmHg 0.009MPa-0.016MPa (1mmHg = 0.133kPa ) 之间。根据刨面大小调 整负压值,如创面面积较大,负压值设置应偏高 些 ,一般最大负压为 170mmHg 0.023MPa


马虹,孙强,田卓民.负压封闭引流技术在42例难治性压疮 患者中的应用【J】.中华护理杂志 ,2010，45 (8):696697.
膀胱癌 结肠造瘘术后一月肠瘘
既往史
两年前行右侧输尿管及同侧肾脏切除术 2012年2月膀胱部分切除术 2013-07-22在全麻下下行 1. 根治性膀胱全切除术 2. 左侧输尿管皮肤造口术 术后出现肠瘘 2013-08-01 在全麻下行结肠单口造瘘术 本次因“肠瘘”入院进一步诊治

否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史 否认食物药物过敏史 否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史 否认其他手术史及重大外伤史 否认输血史 预防接种史不详
护理评价： 2013-08-16 造口周围皮肤完整，受损程度减轻
2013-08-09护理问题2：
疼痛： 与瘘口分泌物持续刺激皮肤有关
护理目标： 患者一天后疼痛评分在2分以内

护理措施： 1、使用疼痛表情图评估患者疼痛程度：疼痛评分 4分。 2、做好皮肤护理（皮肤保护膜、保护粉） 3、及时更换渗湿的伤口敷料，保持伤口干燥 4、分散患者注意力 5、鼓励病人表达自己的想法，尽可能满足病人的 需要

护理评价： 2013-08-10患者疼痛评分2分
2013-08-09护理问题3：
焦虑: 与担心预后有关
护理目标： 患者入院后3天焦虑程度减轻

护理措施： 1、填写焦虑量表评估患者焦虑程度为中度 2、向病人讲解成功案例，帮助其建立信心 3、医护人员和家属共同鼓励病人，增加疾病恢 复的信心

护理评价： 2013-08-12患者焦虑减轻，焦虑程度为轻度， 能积极主动配合治疗

专科检查
腹平坦，上腹部结肠造瘘口在位畅，左下腹输 尿管造口在位畅，下腹部正中见一长12cm手术 瘢痕，中部一直径1.5cm瘘口，有少量黄绿色液 体渗出 未见腹壁浅静脉怒张，未见肠型及蠕动波，腹 软，无压痛、反跳痛，无肌卫，未及肿块，肝 脾肋下未及，Murphy征阴性，肝脾区叩击痛 （—）移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，无亢 进
பைடு நூலகம்

2013-08-09护理问题4：

营养缺乏:低于机体需要量 与肠瘘后禁食有关 护理目标： 住院期间营养满足机体需要


护理措施： 1、置入PICC，给予肠外营养液支持治疗 2、饮食指导，病情好转后，改禁食为流 质 3、口服瑞素1500ml/天，补充营养



护理评价： 2012-8-22营养失调改善 体重70kg-71kg 白蛋白29.4g/L-36.9g/L 总蛋白60.8g/L-75.5g/L
个人史

生于原籍、长于原籍，否认日本血吸虫疫水接触史
否认放射性核废料，有害工业粉尘等物质接触史 否认烟酒等不良嗜好。已婚，配偶及子女体健
家族史

否认家族性遗传病、传染病史
用药情况及用药史
青霉素皮试阳性，头孢过敏
体格检查
T 36.5 ℃；P 74 次/分；R 18 次/分 ；Bp 130 / 80 mmHg 神志清，精神可，查体合作 无特殊