心衰 (2)

慢性心力衰竭
发病机制
1.血流动力学代偿机制
Frank-Starling机制→前负荷↑
心肌肥厚：后负荷↑
心室肌纤维增粗→心肌肥厚→心排血量（CO） ↑
2.神经－内分泌机制：
CO↓→肾血↓→RAAS激活 心肌收缩增强
血液再分配
ALD↑ →钠水潴留→前负荷↑
慢性心力衰竭
临床表现 左心衰：肺淤血＋心排量降低 右心衰：体循环淤血 全心衰：左＋右 右－左
慢性心力衰竭
ACEI：是治疗心衰药物的基石 是标准治疗不可缺少的药物
作用机制：抑制RAAS，心肌重塑↓ ，改善预后 适应证：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）
应无限期、终生应用 常用制剂：（普利） 不良反应：干咳；低血压；肾功能恶化；高钾
良好的治疗反应通常要1～2M才显示出
慢性心力衰竭
ARB（AT1拮抗剂） 机制：减少AngⅡ与AT1结合→抑制心肌重塑 特点：主要用于不能耐受ACEI类者 制剂：（沙坦） 不良反应：除干咳外与ACEI同
慢性心力衰竭
β-blocker 常用制剂：（洛尔） 注意事项及副作用： 极低剂量开始，强调个体化 良好的治疗反应通常要2～3M才显示出 需长期服用，突然撤药可能致病情恶化 不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和 传导阻滞
慢性心力衰竭
正性肌力药 洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗CHF药物 非洋地黄类：cAMP依赖性正性肌力药 肾上腺素能受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂
洋地黄类： 中毒的处理： 立即停用洋地黄，停排钾利尿剂 心律失常 快速性 低血钾者补钾 不低者：利多卡因、苯妥英钠 缓慢性 阿托品，临时起搏器 血液灌流吸附等
慢性心力衰竭
非洋地黄类：cAMP依赖性正性肌力药 肾上腺素能受体兴奋剂： 多巴胺： 2～5μg/(kg·min)：心肌收缩↑，血管扩 张 5～10μg/(kg·min)：相反作用 多巴酚丁胺：作用较多巴胺不明显 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等
慢性心力衰竭
临床表现 左心衰：肺淤血＋心排量降低 呼吸困难 咳嗽：干咳 咯痰：浆液性、白色泡沫、粉红色泡沫 样 咯血：痰中带血、大咯血 心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等
慢性心力衰竭
临床表现 左心衰：肺淤血＋心排量降低 心脏体征： 基础心脏病体征 ＋HR↑、奔马律、交替脉 肺部体征：两肺底湿啰音
慢性心力衰竭
（＞70y或肾功能受损 不明显降低死亡率 者0.125mg qd/qod）
西地兰 0.2～0.4mg 稀释后缓慢静注
适用于AHF或CHF加重 （尤伴快室率Af者）
慢性心力衰竭
洋地黄类：
中毒表现：
心律失常：最常见为早搏，多为二联 胃肠道症状：最早出现 神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）
慢性心力衰竭
心脏负荷过重
前负荷 后负荷
左心房 二闭
二狭
高血压
左心室
二闭、主 闭
主动脉瓣狭
窄
慢性心力衰竭
基本病因
前负荷 后负荷
右心房
三狭
右心室
三闭、 肺闭
ASD
肺动脉高压 肺狭 肺栓塞
慢性心力衰竭
诱因★ 感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 心律失常：主要为快速室率的房颤 过度劳累、情绪激动 血容量增加：摄入钠盐过多，输液过多过快等 妊娠与分娩 治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、 利尿剂等
利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰 机制：抑制水、钠重吸收→水钠潴留↓
→静脉回流、肺淤血↓ → 前负荷↓ ➢ 适应证：所有心衰有液体潴留 ➢ 常用制剂：
襻利尿剂（强） 噻嗪类（中） 保钾类（弱）
代表药 速尿 双克
安体舒通
时间
不良反应
2～4h
低血钾
2h（12～18） 低血钾 高血糖
6h（16）
高血钾
心力衰竭
教学要求
慢性心衰 基本病因和常见诱因 发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗、护理要点
急性心衰 临床表现及抢救要点
心力衰竭
定义： 各种心脏病
心脏舒缩功能障碍 负荷过重
静脉系统淤血 动脉系统缺血
是一组临床综合征 有SHF/DHF
心力衰竭
分类
按过程
急性心衰 慢性心衰
按症状体征
左心衰 右心衰 全心衰
慢性心力衰竭
基本病因
缺血性心肌病，心肌炎、心肌病 原发心肌损害 心心肌肌病纤变维化等
心糖肌尿代病谢心障肌碍病 严重VitB1缺乏 心肌淀粉样变等
压力负荷（后负荷）过重 心脏负荷过重
容量负荷（前负荷）过重
慢性心力衰竭
基本病因
肺循环 肺动脉
右心室 右心房
左心房 左心室
主动脉 体循环
慢性心力衰竭
基本病因
慢性心力衰竭
醛固酮拮抗剂 机制：ALD生成↓→抑制心肌重塑 特点：对重度心衰病人有益 制剂：螺内酯，依普利酮 副作用：高钾、肾功能恶化，腹泻
慢性心力衰竭
血管扩张剂 机制：心脏前、后负荷↓ → CO↑ 、肺淤血↓ 特点：目前仅用于AHF及CHF急性加重期 分类： 小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等 回心血量↓→前负荷↓→肺淤血↓ 小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定） 阻力血管扩张→后负荷↓→CO↑→肺淤血 ↓ 双重扩张剂：硝普钠
慢性心力衰竭
洋地黄类： 作用机制： 抑制Na+-K+ -ATP酶→Ca2+内流↑→正性肌力 适应证：各种程度的SHF；室上性快速性心律失常 禁忌证：肥厚性心肌病； Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安装起搏器
慢性心力衰竭
洋地黄类： 制剂选择
药物 地高辛
用药剂量及方式
特点
维持量0.25mg qd
Βιβλιοθήκη Baidu
有效、安全、方便
临床表现 右心衰：体循环淤血 胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多 体征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征 肝肿大、肝－颈静脉返流征（＋） 水肿和浆膜腔积液（较晚） 原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样SM
慢性心力衰竭
临床表现 全心衰： 左+右 右－左
慢性心力衰竭
并发症： 呼吸道感染： 下肢静脉血栓： 心源性肝硬化： 电解质紊乱：
慢性心力衰竭
实验室检查： X线检查：心外形、肺淤血程度等 心超：心腔大小和瓣膜结构等
舒缩功能：EF值↓ 周围静脉压、CVP↑ 尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等
慢性心力衰竭
治疗原则： 积极治疗原发病，控制诱因 减轻心脏负荷 增强心肌收缩力
慢性心力衰竭
治疗： 治疗手段： 病因治疗 一般基础治疗 药物治疗（传统药物+生物学治疗） 器械治疗（呼吸机、起搏器等） 心脏移植 基因治疗
慢性心力衰竭
治疗： 治疗目标： 治疗原则： 治疗手段： 病因治疗 一般基础治疗 药物治疗（传统药物+生物学治疗） 器械治疗（呼吸机、起搏器等） 心脏移植
慢性心力衰竭