5 急性心衰治疗2
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ZJ
大于65岁患者住院的主要原因。其中约15％～20％ 为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重
急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月再住 院率约50%，5年病死率高达60％
AHF的病因和诱因
常见病因：
1.慢性心衰急性加重 2.急性心肌损害（缺血、炎症） 3.急性血流动力学障碍（瓣膜装置、容量负 荷、压力负荷）
组织灌注状态
≤18
>2.2
无肺淤血，无组织灌注不良
II 级
>18
>2.2
有肺淤血，无组织灌注不良
III 级
≤18
≤2.2
无肺淤血，有组织灌注不良
IV 级
>18
≤2.2
有肺淤血，有组织灌注不良
19
分级 I级 II 级 III 级 IV 级
临床症状分级
皮肤温度
肺部罗音
干燥温暖
无
潮湿温暖
有
干燥发凉
无/有
肺水肿：：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁 不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁 咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖 部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
心源性休克
持续低血压，收缩压降至90mmHg 以下，且持续 30 分钟以上
潮湿发冷
有
急性心衰的治疗
临床评估： ➢ 基础心血管疾病 ➢ 急性心衰发作的诱因 ➢ 病情严重程度和分级，并估计预后 ➢ 治疗的效果 此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案
急性心力衰竭的治疗
治疗目的：改善症状，保护器官，挽救生命 治疗目标： ① 纠正缺O2
✓ 适应证：血液动力学不稳定，病情严重且治疗效
果的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者
✓ 主要方法：
✓ 右心导管： ①存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内 充盈压力情况（Ⅰ类，C级） ②急性心衰患者在标准诊疗的 情况下仍持续有症状，伴有以下情况之一者：容量状态、灌 注、或肺血管阻力情况不明收缩压持续低下；肾功能进行性 恶化；需静脉血管活性药物维持；考虑机械辅助循环或心脏 移植（Ⅱa类，C级）
急性左心衰竭的生物学标志物
其他生物学标志物：在急性心衰的危险分 层中可能提供额外信息（Ⅱb类，A级）
➢ 中段心房利钠肽前体（MR-proANP）分界值 为120pmol/L
➢ 反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集 素-3等指标
急性左心衰竭严重程度分级
• Killip法
• Forrester • 临床程度床旁分级
✓ 外周动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：可持续监测动脉血压，还 可抽取动脉血样标本检查
Swan-Ganz 在临床中的重要地位
鉴别诊断心源性和非心源性水肿 指导临床用药- 正性肌力药物/血管活性药物？ 提示肺动脉高压的临床信息 评价左心室前负荷 指导临床补液疗法 提供机体组织氧供与氧需的平衡情况
急性左心衰竭的生物学标志物
心肌坏死标志物：测定心脏肌钙蛋白（cTnT 或 cTnI旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程 度，其特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可 升高3～5 倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细 胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn 水平可持 续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于 评估其严重程度和预后。 （Ⅰ类，A级）
Killip分级
分级 I级 II 级
IBaidu NhomakorabeaI 级
IV 级
症状与体征 无心衰，无肺部啰音，无S3 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野 下1/2，可闻及S3 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两 肺 （超过肺野下1/2） 心原性休克
分级 I级
Forrester法分级
PCWP （mmHg）
CI （L·min-1·m-2）
组织低灌注状态
✓ 皮肤湿冷、苍白和紫绀 ✓ 尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿 ✓ 意识障碍 早期烦躁不安-兴奋 晚期嗜睡、昏迷 – 抑制 ✓ 代谢性酸中毒
血流动力学障碍：
PCWP≥18mmHg 心脏排血指数（CI） ≤ 2.2L ·min-1·m-2（有循环支持时） 或1.8L ·min-1·m-2（无循环支持时）
急性左心衰竭的临床评估
评估时应尽快明确
容量状态 循环灌注是否不足 是否存在急性心衰的诱因和（或）合并症
急性左心衰竭的监测
无创监测（ Ⅰ类，B级） 每个患者均需应用床旁监护仪，持续
测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度 等。密切监测体温、出入量、动脉血气、 心电图 等
急性左心衰竭的血液动力学监测
2014中国心衰指南及 AHF部分亮点解读
福建医科大学附属二院心血管内科 杜心清
2015.11.22
AHF的概念和定义
• AHF 指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急 医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况
中国 2014心衰指南 ；ESC 2012 心衰指南
• 临床表现情况 AHF 既往HF的恶化，HF-REF 或是 HF-PEF AHF 首次发作的HF
AHF的基本评估和监测
对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题
1. 是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的 症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺 栓塞？
2. 急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而 需要紧急处置，如：心律失常或ACS？
3. 重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血 压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）
AHF的常见诱因
感染(最常见为肺部感染，以及感染性心内膜炎) 严重而突然的心律失常 支气管哮喘或COPD恶化 贫血 肾脏功能异常 饮食或药物治疗依从性差 医源性因素(如：药物相互作用、非甾体或甾体类药物) 未控制的高血压 甲状腺功能减低或亢进 各种应激 酗酒或接受毒品
急性左心衰竭的临床表现
早期表现：：出现原因不明的疲乏或运动耐力明显 减低、心率增加，可能是左心功能降低的最早期征 兆。继续发展可出现呼吸困难。
急性左心衰竭的生物学标志物
BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断 （Ⅰ类，A级）
排除心衰的切点: BNP<100ng/L 或NT-proBNP<300ng/L 注意测定值与药物治疗、激素、年龄、性别
和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高， 肥胖者降低
BNP测定的临床应用
心衰早期诊断及鉴别诊断 危险分层 监测治疗效果 评估预后
大于65岁患者住院的主要原因。其中约15％～20％ 为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重
急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月再住 院率约50%，5年病死率高达60％
AHF的病因和诱因
常见病因：
1.慢性心衰急性加重 2.急性心肌损害（缺血、炎症） 3.急性血流动力学障碍（瓣膜装置、容量负 荷、压力负荷）
组织灌注状态
≤18
>2.2
无肺淤血，无组织灌注不良
II 级
>18
>2.2
有肺淤血，无组织灌注不良
III 级
≤18
≤2.2
无肺淤血，有组织灌注不良
IV 级
>18
≤2.2
有肺淤血，有组织灌注不良
19
分级 I级 II 级 III 级 IV 级
临床症状分级
皮肤温度
肺部罗音
干燥温暖
无
潮湿温暖
有
干燥发凉
无/有
肺水肿：：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁 不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁 咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖 部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
心源性休克
持续低血压，收缩压降至90mmHg 以下，且持续 30 分钟以上
潮湿发冷
有
急性心衰的治疗
临床评估： ➢ 基础心血管疾病 ➢ 急性心衰发作的诱因 ➢ 病情严重程度和分级，并估计预后 ➢ 治疗的效果 此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案
急性心力衰竭的治疗
治疗目的：改善症状，保护器官，挽救生命 治疗目标： ① 纠正缺O2
✓ 适应证：血液动力学不稳定，病情严重且治疗效
果的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者
✓ 主要方法：
✓ 右心导管： ①存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内 充盈压力情况（Ⅰ类，C级） ②急性心衰患者在标准诊疗的 情况下仍持续有症状，伴有以下情况之一者：容量状态、灌 注、或肺血管阻力情况不明收缩压持续低下；肾功能进行性 恶化；需静脉血管活性药物维持；考虑机械辅助循环或心脏 移植（Ⅱa类，C级）
急性左心衰竭的生物学标志物
其他生物学标志物：在急性心衰的危险分 层中可能提供额外信息（Ⅱb类，A级）
➢ 中段心房利钠肽前体（MR-proANP）分界值 为120pmol/L
➢ 反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集 素-3等指标
急性左心衰竭严重程度分级
• Killip法
• Forrester • 临床程度床旁分级
✓ 外周动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：可持续监测动脉血压，还 可抽取动脉血样标本检查
Swan-Ganz 在临床中的重要地位
鉴别诊断心源性和非心源性水肿 指导临床用药- 正性肌力药物/血管活性药物？ 提示肺动脉高压的临床信息 评价左心室前负荷 指导临床补液疗法 提供机体组织氧供与氧需的平衡情况
急性左心衰竭的生物学标志物
心肌坏死标志物：测定心脏肌钙蛋白（cTnT 或 cTnI旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程 度，其特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可 升高3～5 倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细 胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn 水平可持 续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于 评估其严重程度和预后。 （Ⅰ类，A级）
Killip分级
分级 I级 II 级
IBaidu NhomakorabeaI 级
IV 级
症状与体征 无心衰，无肺部啰音，无S3 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野 下1/2，可闻及S3 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两 肺 （超过肺野下1/2） 心原性休克
分级 I级
Forrester法分级
PCWP （mmHg）
CI （L·min-1·m-2）
组织低灌注状态
✓ 皮肤湿冷、苍白和紫绀 ✓ 尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿 ✓ 意识障碍 早期烦躁不安-兴奋 晚期嗜睡、昏迷 – 抑制 ✓ 代谢性酸中毒
血流动力学障碍：
PCWP≥18mmHg 心脏排血指数（CI） ≤ 2.2L ·min-1·m-2（有循环支持时） 或1.8L ·min-1·m-2（无循环支持时）
急性左心衰竭的临床评估
评估时应尽快明确
容量状态 循环灌注是否不足 是否存在急性心衰的诱因和（或）合并症
急性左心衰竭的监测
无创监测（ Ⅰ类，B级） 每个患者均需应用床旁监护仪，持续
测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度 等。密切监测体温、出入量、动脉血气、 心电图 等
急性左心衰竭的血液动力学监测
2014中国心衰指南及 AHF部分亮点解读
福建医科大学附属二院心血管内科 杜心清
2015.11.22
AHF的概念和定义
• AHF 指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急 医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况
中国 2014心衰指南 ；ESC 2012 心衰指南
• 临床表现情况 AHF 既往HF的恶化，HF-REF 或是 HF-PEF AHF 首次发作的HF
AHF的基本评估和监测
对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题
1. 是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的 症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺 栓塞？
2. 急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而 需要紧急处置，如：心律失常或ACS？
3. 重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血 压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）
AHF的常见诱因
感染(最常见为肺部感染，以及感染性心内膜炎) 严重而突然的心律失常 支气管哮喘或COPD恶化 贫血 肾脏功能异常 饮食或药物治疗依从性差 医源性因素(如：药物相互作用、非甾体或甾体类药物) 未控制的高血压 甲状腺功能减低或亢进 各种应激 酗酒或接受毒品
急性左心衰竭的临床表现
早期表现：：出现原因不明的疲乏或运动耐力明显 减低、心率增加，可能是左心功能降低的最早期征 兆。继续发展可出现呼吸困难。
急性左心衰竭的生物学标志物
BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断 （Ⅰ类，A级）
排除心衰的切点: BNP<100ng/L 或NT-proBNP<300ng/L 注意测定值与药物治疗、激素、年龄、性别
和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高， 肥胖者降低
BNP测定的临床应用
心衰早期诊断及鉴别诊断 危险分层 监测治疗效果 评估预后