慢性咳嗽病因分布及诊断思路_赖克方

doi： 10． 3969 / j． issn． 1008－1089． 2014． 07． 001
临床上通常将慢性咳嗽定义为以咳嗽惟一症状或 主要症状、 时间超过 8 周、 胸部 X 线片检查无明显异 常者称为 不 明 原 因 慢 性 咳 嗽， 简 称 慢 性 咳 嗽。 中 国 《儿童慢性咳嗽诊治指南 》 将儿童慢性咳嗽定义为 4 周以上。国外亦有文献定义为 3 周以上。慢性咳嗽是 由于缺乏典型的相关症 内科门诊患者最常见的病症， 胸部 X 线片检查无异常， 特别是对慢性咳嗽的病 状、 因认识不足， 很多患者被长期误诊误治， 严重影响其学
［1 ， 2 ］ 。欧美研究慢性咳嗽已有 20 余年 习、 工作和生活 1998 年美国胸科医师协会制定了第一部分咳 的历史， ［3 ， 4 ］ 。 日本、 嗽方面的指南， 并于 2006 年进行了修订 2004 年制定了慢性咳嗽方面的指 欧洲相继于 2003 、
低（ 0． 5% ） 。广州呼吸疾病研究所的慢性咳嗽病因诊 EB 是慢性咳嗽的首位原因 （ 22% ） ， 断研究显示， 其他 CVA （ 14% ） 、GEＲC 常 见 病 因 包 括 PNDs （ 17% ） 、 （ 12% ） 等。2010 年的全国慢性咳嗽病因流行病学调 EB 是慢性咳嗽 查（ 包括北京、 上海地区） 进一步证实， 的常见病因。 虽然社区中存在大量的慢性支气管炎患者 ， 但真 正因为慢性咳嗽问题前来医院诊治的患者并不多见 ， 在呼吸内科门诊的不明原因慢性咳嗽患者中 ， 慢性支 气管炎仅占 5% ～ 10% 。 根据慢性咳嗽病因的诊断程序， 可使 80% ～ 90% 不 明原因的慢性咳嗽患者获得明确的病因诊断。其中， 咳 嗽变异性哮喘、 嗜酸细胞性气管炎、 鼻后滴流综合征、 胃 食管反流性咳嗽、 变应性咳嗽为最常见病因。通过对常 见病因的筛查仍无法找到病因， 就应考虑少见慢性咳嗽 病因， 并做进一步处理。慢性咳嗽少见病因虽然所占比 例不高， 但涉及病因繁多， 包括呼吸系统、 心血管系统、 、 、 、 消化系统 耳鼻咽喉系统 泌尿系统 神经系统等多个系 统的病变， 如已有报道外耳道耵聍、 扁桃体肥大、 颈椎 ［ 14－21 ］ 。 病、 心律失常等均可引起慢性咳嗽 1． 3 儿童慢性咳嗽的病因特点 儿童的慢性咳嗽病 因分布和成人有所不同， 不同年龄阶段的幼儿和儿童
。
国内研究表明 EB 是慢性咳嗽的重要原因， 诱导痰 EB 。 Irwin 检查是诊断 的关键指标 因此结合 诊断方案 和国内临床特点， 将诱导痰检查项目引入诊断程序， 重 新制定了一个慢性咳嗽的病因诊断程序 （ 图 1 ） 。诱导 痰检查虽然不是一项复杂的检查， 但需要注意质控， 否 从而影响诊断的正确性。 则很容易造成错误的结果，
的病因分布有所不同。新生儿和婴幼儿要注意先天性 疾病。小于 3 岁的幼儿， 呼吸道感染性疾病是常见的 原因， 异物吸入亦需注意。国外研究显示， 细菌性迁延 性支气管炎最为常见， 而成人常见的鼻后滴流综合征、 咳嗽变异型哮喘均不是常见原因。3 岁以后包括支气 管哮喘在内的变应性疾病引起的咳嗽逐渐成为常见原 因。嗜酸粒细胞性支气管炎是成人慢性咳嗽的重要原 因之一， 但在儿童中的发病情况尚不清楚 ， 值得进一步 。 ， 研究 有些慢性咳嗽病因成人相对少见 而在儿童比 较多见， 如非典型病原体如支原体、 衣原体和百日咳等 引起的慢性咳嗽， 异物吸入引起的咳嗽， 心因性咳嗽， 先天性疾病引起的咳嗽等。 由于生理原因， 胃食管反 流是 幼 儿 的 常 见 现 象， 健 康 婴 儿 GEＲ 发 生 率 高 达
如上述检查无异常， 或患者伴有反流相关症状 可考虑进行 24 小时食管 pH 监测。无条件进行 pH 监
测，高度怀疑者可进行经验性治疗。 3 ． 5 怀疑变应性咳嗽者 可行变应原皮试、 血清 IgE 和咳嗽敏感性检测。怀疑支原体、 百日咳感染时， 可进 行相关血清抗体或抗原 PCＲ 检查等。 3． 6 通过上述检查仍不能确诊， 或试验治疗仍继续咳
意的是， 有些患者为下端食管反流， 可无相关反流症 这些患者主要通过食管 － 气管神经反射导致咳嗽 状， 提示支气管哮喘 的症状。查体闻及呼气期哮鸣音时， 的诊断， 如闻及吸气性哮鸣音， 要警惕中心性肺癌或支 气管结核。 3 ． 2 辅助检查原则 根据病史选择有关检查， 检查由 先常见病， 后少见病。对慢性咳嗽患者进 简单到复杂， 行大包围式的检查， 必然导致医疗资源的浪费， 不符合 应将 X 线胸片作 国内的经济状况。对慢性咳嗽患者， 为常规检查， 如发现有明显病变者，可根据病变的形 态、 性质选择进一步检查。胸片无明显病变者， 如有吸 环境刺激物或服用血管紧张素转化酶抑制剂 ， 则戒 烟、 烟、 脱离刺激物的接触或停药观察 4 周。 若咳嗽未缓 解或无上述诱发因素， 则进入下一步诊断程序。 由于 EB 及 CVA 是慢性咳嗽最常见的两个病因， 诱导痰细胞学、 肺通气功能和气道高反应性检查是诊 CVA 的关键方法， 断 EB 、 诱导痰检查本身亦不需要复 杂的技术和仪器， 故将肺通气功能 + 支气管激发试验 和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查 。 3 ． 3 病史存在鼻后滴流或频繁清喉 可先按 PNDs 治疗， 联合使用第一代 H1 受体阻断剂和鼻减充血剂。 鼻腔吸入糖皮质激素为变应性鼻炎的一线治疗 。治疗 1 ～ 2 周症状无改善者， 可摄鼻窦 CT 或鼻咽镜， 注意有 无鼻咽喉部病变。如有慢性鼻窦炎， 联合鼻吸入激素、 抗组胺药、 促纤毛运动药物及抗生素等治疗。 必要时 应进行鼻窦引流和冲洗。
（ 总 565 ） 《中国临床医生》2014 年 第 42 卷 第 7 期
专家专论
1
慢性咳嗽病因分布及诊断思路
赖克方（ 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究所 广州医科大学附属第一医院 ， 广东 广州 510120 ） 中图分类号： Ｒ441． 5 文献标识码： A 文章编号： 1008 －1089 （ 2014 ） 07 －0001 －04
咳嗽变异性哮喘 （ CVA ） 和胃食管反流性 征（ PNDs） 、 咳嗽（ GEＲC ） 、 嗜酸细胞性支气管炎（ EB ） 。这三种病
［8－13 ］ 。 因大约占慢性咳嗽病因总和的 67% ～ 94% 日 本 慢 性 咳 嗽 患 者 中 GEＲC 所 占 比 例 极
2 专源自文库专论
40% ～ 65% ， 但是否为幼儿的常见咳嗽原因尚有不同 意见。 2 慢性咳嗽病因诊断程序 咳嗽感受器不仅存在于咽喉、 气管、 支气管等呼吸 系统部位， 食管、 鼻窦、 外耳道、 胸膜、 心包等部位亦有 上述系统或部位的病变均 咳嗽感受器的分布。 因此， 有可能产生咳嗽症状。基于不同位置的咳嗽感受器和 Irwin 等于 1981 年 传入神经受到刺激均可引起咳嗽， 1990 年对此 提出了一个慢性咳嗽的解剖学诊断程序， 方案进行修正， 增加 24 小时食管 pH 测定。Irwin 诊断 方 案 建 立 以 来， 在慢性咳嗽的诊断中发挥了重 要作用
南， 国内近年来亦开始了慢性咳嗽病因诊断 、 治疗及发 病机制方面的研究， 建立了诱导痰细胞学检查、 食管 24 小时 pH 监测、 咳嗽敏感性检查等方法， 调查了国内 2005 年制定了中国 慢性咳嗽病因分布， 在此基础上，
［5 ］ 《咳嗽的诊断与治疗指南 （ 草案 ） 》 ， 2009 年公布了 ［6 ］ 《 》 。 本文主要结 新修订的 咳嗽的诊断与治疗指南
图1
慢性咳嗽病因诊断程序
3． 4
IgE： 免疫球蛋白 E； CVA： 咳嗽变异型哮喘； 注： ①SPT： 过敏原皮试， PNDs： 鼻后滴流综合征； EB： 嗜酸细胞性支气管炎； GEＲ： 胃食管反流； AC： 变应性咳嗽。②本程序仅为胸部 X 线检查无明显异常的慢性咳嗽 病因诊断使用。 ③． ． ． ． ． ． ： 对于经济条件受限、 社区医院的患者或不能 检查的儿童患者， 可根据病史和咳嗽相关症状 ， 进行病因诊断性治疗。 如果试验治疗（ 1 ～ 2 周 ） 无效， 则应及时到有条件的医院进行检查诊 以免延误病情 断，
合中国咳嗽指南和国内外咳嗽研究进展 ， 介绍慢性咳 嗽病因的诊断思路及治疗策略。 1 1． 1 分类与病因 咳嗽的分类 咳嗽通常按时间分为 3 类： 急性咳 嗽、 亚 急 性 咳 嗽 和 慢 性 咳 嗽。 急 性 咳 嗽 ＜ 3 周， 介 于 3 ～ 8 周者定义为亚急性咳嗽， 慢性咳嗽时间定义为 ≥8 周。 按临床症状和 X 线胸部检查， 临床上通常将 胸部影像检查无明显异常， 以咳嗽为主要或惟一症状 者， 称为不明原因慢性咳嗽， 简称慢性咳嗽， 由于诊断 线索少， 检查条件受限， 对其病因认识不足， 此类慢性咳 ［ 7 ］ 嗽既往误诊误治较多， 本文主要讨论此类慢性咳嗽 。 1． 2 慢性咳嗽的病因 在呼吸内科专科门诊诊治的 非吸烟患者中， 慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴流综合
（ 总 567 ） 《中国临床医生》2014 年 第 42 卷 第 7 期
专家专论
3
嗽者 根据病史应考虑做高分辨 CT、 纤支镜和心脏检 查， 以除外支气管扩张、 支气管结核及充血性心功能不 全等疾病。 3 ． 7 根据治疗反应确定咳嗽病因， 治疗无效时再选择 有关检查 经相应治疗后咳嗽缓解， 病因诊断方能确 另外部分患者可同时存在多种病因。 如果患者治 立， 疗后， 咳嗽症状部分缓解， 应考虑是否合并其他病因。 经济状况不佳或检查条件不具备时， 必要时可根据临 床特征进行诊断性治疗， 但治疗无效时应及时到有条 件的医院进行检查诊断， 以免延误病情。 4 经验治疗 中国很多基层医院设备和技术条件不足， 亦有些 特别是儿童由于年龄问题不能 患者因经济条件有限， 对这些患者可先行经验性治疗。 为了 进行相关检查， 提高经验治疗的成功率， 指南提出了经验治疗的 6 条 原则： ①首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。 国 UACS / 内外研究 显 示 慢 性 咳 嗽 的 常 见 病 因 为 CVA、 PNDS、 EB 和 GEＲC 等。 儿童则要根据年龄和临床特 点进行选择。②根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。 如患者主要表现为夜间刺激性咳嗽 ， 则可先按 CVA 进 行治疗； 咳 嗽 伴 有 明 显 反 酸、 嗳 气、 胃灼热者则考虑 GEＲC 的治疗； 如感冒后继发咳嗽迁延不愈， 则可按感 咳嗽伴流涕、 染后咳嗽进行处理。有鼻咽部疾病史者， 鼻塞、 鼻痒、 频繁清喉、 鼻后滴流感者， 可先按 UACS / PNDS 进行治疗。 ③ 推荐使用要覆盖范围较广、 价格 ， UACS / 适中的复方制剂进行经验治疗 这些制剂对 PNDS、 变应性咳嗽、 感染后咳嗽等均有一定的治疗作 用。怀疑 CVA 及 EB 者， 可先口服 3 ～ 5 天激素治疗， 症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合 β2 受体激动 剂治疗。④咳嗽、 咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治 疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关， 经验治疗时应避 CVA、 EB 的经验性 免滥用抗生素。⑤UACS 或 PNDS、 GEＲC 至少 2 ～ 4 周。 口服糖皮质 治疗常为 1 ～ 2 周， 继续按相应 激素一般不超过 1 周。 经验治疗有效者， 咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗 。⑥最后值得注 意的是， 经验治疗一定要以病因诊断为导向 ， 了解当地 防止走到“慢性咳嗽 － 慢 的慢性咳嗽病因分布上进行， 性支气管炎或咽喉炎 －抗生素加镇咳药 ” 的老路上去。 经验性治疗无效者， 应及时到有条件的医院进行相关 检查明确病因， 以免造成一些重要疾病的延误 5 中医治疗
［22－29 ］
（ 总 566 ） 《中国临床医生》2014 年 第 42 卷 第 7 期
3 3． 1
慢性咳嗽病因诊断思路 重视病史和查体
包括耳鼻喉、 消化系统病史、 职业接触史及用药史的询问， 通过病史询问缩小诊断 范围， 有时病史可直接提示相应病因， 如吸烟史、 暴露 于环境刺激因素或正服用 ACEI 类药物。 EB 与 CVA 从气道炎症、 临床特征到治疗反应均有很多类似之处 ， 但 CVA 的夜间咳嗽更为常见和明显。 而反流性咳嗽 和 UACS 很少见到以夜间咳嗽为主的患者 。 不仅应详 细了解咳嗽性质、 节律和咳嗽时间， 以及其发作性特征 及诱发因素， 还应仔细询问呼吸系统和肺外伴随症状 ， 、 如咽痒 鼻塞、 流涕， 有无腹胀、 反酸、 反食。 不过要注