胎位异常!

侧，后顶骨的大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虚；同时， 前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，宫颈前唇因受压常出现水肿， 尿道亦因受压而不易插入导尿管。
分娩机制
• 前不均倾位时，因耻骨联合后面直而无凹陷，前顶骨紧 紧嵌顿于耻骨联合后，使后顶骨无法越过骶岬而入盆， 需行剖宫产术。
图16–16胎头前不均倾位入盆
处理
3. 子宫收缩乏力
影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕 后（横）位。反过来，持续性枕后（横）位使胎头下降 受阻，也容易导致宫缩乏力，两者互为因果关系。
4. 其他
前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤、头盆不称、胎儿 发育异常等均可影响胎头内旋转，形成持续性枕后（横） 位。
诊断
1. 临床表现
临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，胎先露部不易紧贴子宫 下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。枕 后位的产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫颈前唇水肿和产妇疲劳， 影响产程进展。持续性枕后（横）位常致活跃晚期及第二产程 延长。若在阴道口已见到胎发，多次宫缩时屏气却不见胎头继 续下降，应想到是持续性枕后位。
• 临产后在产程早期，产妇应取坐位或半卧位，以减小骨 盆倾斜度，尽量避免胎头以前不均倾位衔接。一旦确诊 为前不均倾位，除个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大给予 短时间试产外，均应尽快行剖宫产术。
四、面先露
• 胎头以颜面为先露称为面先露（face presentation）， 多于临产后发现。常由额先露继续仰伸形成，以颏骨为 指示点，有6种胎位，颏左（右）前、颏左（右）横、 颏左（右）后，以颏左前及颏右后位较多见。我国15所 医院统计发病率为0.8‰～2.7‰，国外为1.7‰～2.0‰。
处理
若骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试 产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张 程度、宫缩强弱及胎心有无改变。
胎位异常
1. 第一产程 （1）潜伏期
应保证产妇充分营养与休息。若情绪紧张、睡眠不 好可给予哌替啶或地西泮。让产妇向胎肢体方向侧卧， 以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早使用缩宫 素。
病因
1. 骨盆狭窄 2. 头盆不称 3. 腹壁松弛
4. 脐带过短或脐带绕颈 5. 畸形
诊断
1. 临床表现 • 潜伏期延长、活跃期延长或停滞，胎头迟迟不能入盆。 2. 腹部检查 • 因胎头极度仰伸入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏后
位时，在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突是面先露的特征， 于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟， 胎心较遥远而弱。颏前位时，胎体伸直使胎儿胸部更贴近孕 妇腹前壁，使胎儿肢体侧的下腹部胎心听诊更清晰。
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一、持续性枕后位、枕横位
在分娩过程中，胎头多为枕后位或枕横位衔 接，下降过程中，向前旋转成枕前位，以最小 径线通过产道自然分娩，胎头枕骨持续不能转 向前方，临产后仍位于母体骨盆后方或侧方， 致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位 （persistent occiput posterior position）或持续 性枕横位（persistent occiput transverse position）。发病率5%左右。
1. 临床表现 • 胎头后顶骨不能入盆，使胎头下降停滞，产程延长。前
顶骨与耻骨联合之间的膀胱颈受压，产妇过早出现尿潴 留。
2. 腹部检查 临产早期，耻骨联合上方可扪及胎头顶部。随前顶骨入
盆胎头折叠于胎肩之后，使在耻骨联合上方不易触及胎头， 形成胎头衔Baidu Nhomakorabea入盆的假象。
3. 阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口横径上，矢状缝向后移靠近骶岬
分娩机制
• 胎头高直前位临产后，胎儿脊柱朝向母体腹壁，有屈曲的余地， 宫缩时，由于杠杆的作用，使胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨 联合后方为支点，使前囟和额部先后沿骶岬下滑入盆衔接、下降， 双顶径达坐骨棘平面以下时，待胎头极度俯屈的姿势纠正后，胎 头不需内旋转或仅转45°，以正枕前位或枕前位经阴道分娩。高 直后位临产后，胎头枕部及胎背与母体腰骶部贴近，较长的胎头 矢状缝，置于较短的骨盆入口前口径上，妨碍胎头俯屈及下降， 使胎头处于高浮状态迟迟不能入盆，即使入盆下降至盆底也难以 向前旋转180°，故以枕前位娩出的可能性极小。
2. 腹部检查
胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢 体，胎心位置稍高在近腹中线。胎头高直后位时，胎儿肢 体靠近腹前壁，有时可在耻骨联合上方触及胎儿下颏。
3. 阴道检查
• 胎头矢状缝在骨盆入口的前后径上，高直前位时后囟在 耻骨联合后，前囟在骶骨前，反之为胎头高直后位。
4. B型超声检查
• 高直前位时可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱；高直后位 时在耻骨联合上方探及眼眶反射。高直前（后）位时胎 头双顶径与骨盆入口横径一致。
处理
高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产力强，应 给予阴道试产机会。加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕 前位可经阴道分娩或阴道助产。若试产失败再行剖宫产术 结束分娩。高直后位一经确诊，应行剖宫产术。
三、前不均倾位
枕横位入盆的胎头前顶骨先入盆，称为前不均倾位 （anterior asynelitism）。发生率为0.50%～0.81%。 【诊断】
2. 胎头俯屈不良
持续性枕后（横）位胎头俯屈不良，以较枕 下前囟径（9.5cm）增加1.8cm的枕额径 （11.3cm）通过产道，影响胎头在骨盆腔内旋转。 若以枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近，不 利于胎头俯屈，前囟成为胎头下降的最低部位， 而最低点又常转向骨盆前方，当前囟转至前（侧） 方，胎头枕部转至后（侧）方，形成持续性枕后 （横）位。
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原因
1.骨盆异常 常发生在男型骨盆或类人猿型骨盆。这
两类骨盆入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，胎头 容易以枕后位或枕横位衔接。中骨盆狭窄，影响胎头 在中骨盆平面向前旋转，为适应骨盆形态，而成为持 续性枕后位或持续性枕横位。此外，扁平骨盆前后径 短小，均小骨盆各径线均小，胎头俯屈不良，旋转困 难，使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。
异常分娩
abnormal labor
胎位异常
Abnormal Fetal Position
• 胎位异常（abnormal fetal position）包括胎头位置异 常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。以头为 先露的难产，又称头位难产
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2. 腹部检查
胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁容易触及胎儿肢体， 且在胎儿肢体侧容易听及胎心。
3. 肛门或阴道检查
枕后位时盆腔后部空虚。胎头矢状缝位于骨盆横径上， 后囟在骨盆侧方，则为枕横位。当出现胎头水肿、颅骨重 叠、囟门触不清时，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位 置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位； 若耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。
4. B型超声检查
根据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。
分娩机制
在无头盆不称的情况下，多数枕后位及 枕横位在强有力宫缩作用下，可使胎头枕 部向前旋转90°～135°成为枕前位。在分 娩过程中，若不能转成枕前位时，分娩机 制也不一样。
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图16-15胎头高直后位（枕骶
位）
病因
胎头高直位的病因尚不清楚，可能与下列因素有关：
1. 头盆不称
胎头高直位发生最常见的原因。常见于骨盆入口平面狭 窄、扁平骨盆、均小骨盆及横径狭小骨盆，特别是当胎头过 大、过小及长圆形胎头时易发生胎头高直位。
2. 腹壁松弛及腹直肌分离 3. 胎膜胎早背破易朝向母体前方，胎头高浮，当宫缩时易形
出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助 娩。
四、臀先露
臀先露（breech presentation）是最常见 的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%～4%。 臀先露以骶骨为指示点，有骶左（右）前、骶左 （右）横、骶左（右）后6种胎位。
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当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可徒手将胎头 转向前方，自然分娩或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引 术）。
转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产 钳助产。
胎头位置较高，疑有头盆不称，应行剖宫产术。
3. 第三产程
因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎 盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发 生产后出血。应做好新生儿复苏抢救准备。有软 产道裂伤者，应及时修补，并给予抗生素预防感 染。
• 颏右前位时，胎头以前囟颏径，衔接于骨盆入口左斜径上，下降 至中骨盆平面。胎头极度仰伸，颏部为最低点，向左前方转45°， 使颏部达耻骨弓下，形成颏前位。当先露部达盆底，颏部抵住耻 骨弓，胎头逐渐俯屈，使口、鼻、眼、额、顶、枕相继自会阴前 缘娩出，经复位及外旋转，使胎肩及胎体相继娩出
［图16-17］
（2）活跃期
宫口开大3～4cm产程停滞，可行人工破膜，增强 宫缩，推动胎头内旋转。
产力欠佳，静脉滴注缩宫素。 宫口开大>1cm/h，伴胎先露部下降，多能经阴道 分娩。 出现胎儿窘迫征象，宫口开大1cm/h或无进展时， 也应剖宫产术。
2. 第二产程
进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应 行阴道检查。
二、胎头高直位
胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与 骨盆入口前后径相一致，称为高直位（sincipital
图16-14 胎头高直前位（枕耻位）
presentation）。包括：①高直前位 胎头枕骨向前靠近 耻骨联合者，又称枕耻位（图16-14）；②高直后位 胎头 枕骨向后靠近骶岬者称，又称枕骶位（图16-15）。约占 分娩总数的1.08%，报道为0.06%～1.6%。
3. 肛门及阴道检查 • 触不到圆而硬的颅骨，可触到高低不平、软硬不均的颜
面部，若宫口开大时可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶， 并依据颏部所在位置确定其胎位。
4. B型超声检查 • 根据胎头枕部及眼眶位置，可以明确面先露并确定胎位。
分娩机制
• 很少发生在骨盆入口上方，通常是额先露在胎头下降过程中胎头 进一步仰伸而形成面先露。分娩机制包括：仰伸、下降、内旋转 及外旋转。
对母儿影响
1. 对产程的影响 导致第二产程延缓及胎头下降停滞，若未及时处理常导
致第二产程延长，甚至滞产。 2. 对产妇的影响
胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生 殖道瘘。导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产， 容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。
3. 对胎儿的影响
第二产程延长和手术助产机会增多，常出现 胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率增高。
成胎头高直位。 胎膜突然破裂，羊水迅速流出，宫缩时胎头矢状缝
易固定于骨盆入口前后径上，形成胎头高直位。
诊断
1. 临床表现 由于临产后胎头未俯屈，入盆困难，活跃期早期宫口扩
张延缓或停滞；一旦胎头入盆后，产程进展顺利；若胎头不 能衔接，表现活跃期停滞。高直后位时，胎头不能进入骨盆 入口，胎头不下降，先露部高浮，活跃期早期延缓和停滞， 即使宫口开全，由于胎头高浮也易发生滞产、先兆子宫破裂 或子宫破裂。
2. 对胎儿及新生儿的影响
胎头受压过久，可引起颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息。 胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，影响吸吮，严重时可 发生会厌水肿影响吞咽及呼吸。
处理
面先露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时， 应及时行阴道检查。
颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能经阴 道自然分娩。持续性颏后位、颏横位时，应行剖宫产术 结束分娩。
• 颏后位时，若能向前内旋转135°，可以颏前位娩出；若内旋转受 阻，成为持续性颏后位，足月活胎不能经阴道自然娩出。
• 颏横位时，多数可向前转90°为颏前位娩出，而持续性颏横位不 能自然娩出。
图16-17面先露的分娩机制
对母儿影响
1. 对产妇的影响
颏前位时，常引起宫缩乏力，致使产程延长；容易发生会阴 裂伤。颏后位时，导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破 裂，危及产妇生命。