中国医疗体制改革之路探讨

中国医疗体制改革之路探讨

【摘要】中国的医疗体制改革，离不开对政府角色定位和市场力量参与程度的选择。本文根据地方医改的两种代表性思路，选择神木医改和宿迁医改作为探讨中国医疗体制改革的对象，它们在医改制度设计和政策的实施过程中陆续遇到的挑战及其应对思路，对于深化我国医疗体制改革具有重要借鉴意义。

【关键词】神木；宿迁；医改

近年来，中国医疗体制改革大致沿着两条道路前行：一是按照传统方式，主张政府应承担更多责任，既主办又主导，神木医改正是走在这条道路上；二是主张多元力量参与，以宿迁的医改为代表，将公有医院改制，推向市场引入竞争，政府的重心是对其管理引导、举办公共卫生事业。

一、神木县、宿迁市医疗改革的主要内容

1.神木县医改主要内容

作为一个煤炭大县，神木的县域经济综合实力目前位列全国第92位、陕西省第1位。在2009年实习全民免费医疗的前一年，2008年的人均生产总值达到了6.9万元，大大高于珠三角、长三角、京津塘等富裕地区人均生产总值6000美元的标准。按照当地官员的说法，神木县的经济总量抵得上陕西全省的五分之一。

神木县已从从2009年3月1日起，在县域内正式推行“全民免费医疗”制度，凡是拥有当地户籍并参加医疗保险的城乡居民患者均可享有，该制度覆盖当地人口的99%以上。其实，神木医改的核

心就是政府高补贴的全民医疗保险制度，并通过改善医保给付结构，显著提高了占神木户籍人口中绝大多数城乡参保居民住院费用的实际补偿率。

“全民免费医疗制度”包括三项基本内容：改革管理体制，明确管理责任；实施覆盖城乡的全民免费医疗制度；施行门诊医疗卡制度。

具体来说，就是政府以购买者的身份选择服务的提供者，政府通过制定竞争机制，按照医院条件选定定点医院，对县里评选的1家公立和7家民营医院作为“全民免费医疗”的定点医院实行动态考核，不达标要被取消资格；施行设定起付线的住院报销制度，起付线以上符合规定的费用才可全部报销，超范围费用仍需自费或按比例报销。按照医院级别不同，起付线标准不同。乡镇医院住院报销为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。住院可完全报销的范围包括了一般费用，特殊病情特别治疗的可以报销70%-90%，每人每年的医疗费用最高可以报销30万元；对符合规定的城乡居民均可享受每人每年100元门诊医疗卡补贴待遇，职工基本医保卡延续原政策，门诊医疗卡超额自负，结余资金可以结转使用和继承。

2.宿迁市医改措施

宿迁位于江苏北部，经济比较落后。在1996年宿迁刚组建为地级市时，下辖的沐阳县经济实力在江苏全省倒数第一。医疗卫生方面，根据宿迁市卫生局的数据，2000年全市48.8%医院的人员工资

无处落实，而35%的病人选择去外地治病。全市拥有医疗卫生资产总额4.95亿元，人均卫生资产为99.1元，不到全省的33%；千人拥有床位数只有1.06张，是全省平均水平的43.1%。可以看出，沭阳县政府决定对医院进行产权改革在某种程度上已算是不得已之举。

总的来说，宿迁医改可以概括为：医疗机构民营化，政府仅行使宏观医政和公共卫生管理职能，不再具有普通医疗服务供给职能。在具体实施上，宿迁医改主要从公共卫生、医疗服务、医疗保障、卫生监督、健康教育五个方面整体推进。从现实来看，主要是对竞争性医疗服务领域注入市场元素，采用政府引导同市场机制相结合的方式经营管理。截至2003年底，宿迁的医院产权改革已基本完成，全市124所乡镇卫生院和10所县级以上医院进行了产权制度改革，133家完成了民营化改制，由合伙制、股份制、独资医院等构成的宿迁医疗市场群雄林立。

在解决总量问题以后，为提高当地医疗水平，宿迁于2011年决定建立医教研一体的市立三级甲等综合医院。为避免传统公立医院弊端，该公立医院将采取政府主导，法人治理，理事会领导下的院长负责制的新型管理模式，以期对当地的医疗市场起到示范和调控作用。由此可看出，此公立医院的建立并没有悖于宿迁医改的政府引导同市场机制相结合的初衷。

二、神木县、宿迁市医改效果分析

1.神木县

其实，神木县同全国其他推进了医疗保障体系城乡一体化的地方大同小异，建立了以城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗为主干的基本医疗保障体系，其中在其他地方一般以“城乡居民基本医疗保险”命名的制度在神木县被冠名为“城乡合作医疗”。之所以神木医改引起较大的关注，最显著的差异不是在制度设计上，而是体现在神木政府高补贴的力度。

医疗服务方面，从2009年3月开始到2010年8月，神木县的县内住院费用的实际补偿率稳步上升，由最初的不足72%稳步上升到86%上下。“免费医疗”尤其满足了农村居民的医疗需求，住院病人中来自农村的患者占93.3%。因此，作为一种保障水平适当而充分的全民医保制度，神木的“全民免费医疗”满足了参保者大病治疗的基本需要。这是“神木模式”最显著的效果，也是其最让人称道的地方。

财政负担上，依据2009年神木县政府通报的数据显示，2009年实行全民免费医疗总花费是1.49亿，这其中包含原中央省市配套的医保基金3000万，所以神木实行全民免费医疗增加的财政投入是1.21亿，原经测算而确定的每年1.5亿的财政投入预算没有花光。而2008年神木地方财政收入约17亿元，据此计算，“神木医改”占地方财政收入的比例不过9%。据2010年全国县域经济科学发展交流年会的统计数据显示，2010年神木县地方财政收入达到28亿元，“全民免费医疗”的预计财政投入1.8亿元，因此，“全民免费医疗”并没有给县财政带来沉重的负担，且还有足够的上行空

间。

2.宿迁市

虽然与神木的侧重点不同，宿迁改革的成果也是显而易见的，据宿迁市卫生局的数据显示，1999年（医改前）到2010年（医改后）的十年间，宿迁卫生资产总额从4.95亿元增长到41.86亿元，财政对公共卫生的投入从0.32亿元增长到3.16亿元，远高于江苏省的医疗资源增幅和财政对卫生的投入增幅；其他如卫生总人员、病床数的增长均高于江苏全省和苏北五市的平均水平，而门诊人均费用十年间的增幅为86.7%、、出院病人平均费用十年间增幅为

145.2%，两个指标的增幅均不及全省平均增幅的二分之一。

另一方面，数量众多的民营医院为保留医保定点资格，诊疗行为的规范性和遵守相关政策要求就成为必须的竞争手段。在这种医疗服务格局下，没有了对国有资产损失的担心、对国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。这一点和公立医院占据主导地位的情况完全不同。由此可以看出，相互竞争的民营医疗服务格局也让老百姓看病得到实惠。此外，截至2005年底，利用3.4亿元转让产权的钱，宿迁市政府大力兴建公共卫生事业和乡镇卫生院，形成了县、乡、村三级公共卫生配套网络，成果斐然。

三、结论

神木与宿迁医改的共同之处。

我们可以得出的第一个结论是关于神木与宿迁医改的共同之处，